46種。
2025年，山西省已將門診慢特病病種范圍統(tǒng)一規(guī)范為46種，并在全省范圍內(nèi)（含忻州市）執(zhí)行統(tǒng)一的病種準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)。這意味著，忻州市的職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，均可依據(jù)此統(tǒng)一目錄申報特殊門診待遇。這些病種涵蓋了治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重且適合在門診治療的各類疾病。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與認(rèn)定病種治療相關(guān)的、符合醫(yī)保“三個目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入門診慢特病支付范圍，可享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇。
一、 病種范圍與分類
根據(jù)山西省最新政策，全省統(tǒng)一的門診慢特病病種共46種，旨在實現(xiàn)全省范圍內(nèi)政策的公平性和可及性。這些病種主要分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，以適應(yīng)不同疾病的治療和管理需求。
- 門診特殊疾病 此類疾病通常指病情嚴(yán)重、治療手段特殊、醫(yī)療費(fèi)用高昂的疾病，其門診治療參照住院管理，報銷比例和限額通常較高。
- 惡性腫瘤：包括各種癌癥的門診放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等。
- 器官移植抗排異治療：器官移植術(shù)后必需的抗排異藥物治療和相關(guān)檢查。
- 血友病：必需的凝血因子替代治療。
- 尿毒癥透析：包括血液透析和腹膜透析。
- 結(jié)核病：耐藥結(jié)核病的規(guī)范治療。
- 肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>：納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障范圍的特定病種 。
門診慢性病 此類疾病指長期存在、需要持續(xù)用藥和定期復(fù)查的慢性疾病，是門診慢特病的主要組成部分。
- 高血壓：特指高血壓3級（極高危）等符合條件的嚴(yán)重類型 。
- 糖尿病：伴有并發(fā)癥或需要胰島素治療等符合條件的情況 。
- 冠心病（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）。
- 慢性阻塞性肺疾病（肺源性心臟病）。
- 支氣管哮喘。
- 其他如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎、帕金森病、腦血管病后遺癥等。
待遇享受人群與病種對比
對比項 | 職工基本醫(yī)療保險 | 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 |
|---|---|---|
執(zhí)行病種范圍 | 全省統(tǒng)一的46種 門診慢特病病種 。 | 全省統(tǒng)一的46種 門診慢特病病種 。 |
主要區(qū)別 | 待遇水平（如起付線、報銷比例、年度支付限額）通常高于居民醫(yī)保，具體標(biāo)準(zhǔn)由省級指導(dǎo)，各市根據(jù)基金情況確定。 | 待遇水平低于職工醫(yī)保，但覆蓋了所有46種病種，確?；颈Ｕ稀?/p> |
特殊病種 | 惡性腫瘤、器官移植抗排異、血友病、尿毒癥透析、重性精神病、結(jié)核病等均包含在內(nèi) 。 | 同樣包含上述特殊病種，且明確將肝豆?fàn)詈俗冃约{入保障 。 |
慢性病種 | 高血壓3級、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等46種中的慢性病均適用 。 | 高血壓3級、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等46種中的慢性病均適用 。 |
二、 申報與管理
- 申報流程：參保人員需向指定的門診慢特病鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請材料，經(jīng)過醫(yī)學(xué)鑒定符合相應(yīng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)并發(fā)放診療證，方可享受待遇 。
- 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：全省執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)，避免了過去各地市標(biāo)準(zhǔn)不一的情況，確保了政策的公平性。
- 跨區(qū)域結(jié)算：對于惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等部分病種，已在太原、忻州等城市間實現(xiàn)就醫(yī)直接結(jié)算，方便了參?；颊?。
三、 政策依據(jù)與發(fā)展趨勢
山西省通過發(fā)布《關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范全省職工/城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病病種范圍的通知》等文件，明確了46種病種的目錄和管理要求，該政策自2025年1月1日起執(zhí)行 。此舉標(biāo)志著山西省門診慢特病保障制度的進(jìn)一步完善，旨在減輕長期慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。未來，隨著醫(yī)保政策的深化，病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平可能會根據(jù)實際情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。
2025年，山西省忻州市的特殊門診辦理病種已全面納入全省統(tǒng)一的46種門診慢特病框架內(nèi)，覆蓋了從嚴(yán)重器官疾病到常見慢性病的廣泛范圍。無論是職工還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，只要所患疾病符合省定的46種病種及其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，均可按規(guī)定申請并享受相應(yīng)的門診醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇，這極大地提升了醫(yī)療保障的公平性和可及性。