21個門特病種，檢查項目覆蓋綜合醫(yī)療、醫(yī)技、臨床三大類，除口腔頜面等個別項目外，醫(yī)保目錄內(nèi)相關(guān)檢查均可報銷。
2025年福建福州門診特殊病種（簡稱“門特”）檢查項目報銷范圍以福建省醫(yī)療保障局最新政策為依據(jù)，涵蓋惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等21個病種，報銷范圍廣泛覆蓋綜合醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類，絕大多數(shù)與疾病診治直接相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)檢查項目均可按規(guī)定報銷。具體報銷比例、限額和執(zhí)行規(guī)則因病種、參保類型（職工/居民）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級而異，部分病種設(shè)有年度封頂線，總體政策向重大疾病和慢性病傾斜，切實減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、門特病種目錄
2025年福建福州執(zhí)行全省統(tǒng)一的21個門診特殊病種目錄，包括：
- 惡性腫瘤門診化療和放療
- 重癥尿毒癥門診透析治療
- 器官移植抗排斥反應(yīng)治療
- 精神分裂癥
- 結(jié)核病規(guī)范治療
- 慢性心功能衰竭
- 再生障礙性貧血
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 高血壓
- 糖尿病
- 肝硬化（失代償期）
- 重癥肌無力
- 白內(nèi)障門診手術(shù)治療
- 強(qiáng)直性脊柱炎
- 帕金森病
- 重性精神病
- 癲癇病
- 支氣管哮喘
- 苯丙酮尿癥
- 血友病
- 兒童先天性心臟病
二、檢查項目報銷范圍
1. 通用報銷規(guī)則
所有門特病種的檢查項目報銷，均遵循以下原則：
- 報銷范圍：基本醫(yī)療保險可予支付費(fèi)用的綜合醫(yī)療服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類項目（極少數(shù)如口腔頜面診療除外）。
- 直接相關(guān)：與門特病種診治直接相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)檢查項目，均可納入報銷。
- 動態(tài)調(diào)整：隨國家醫(yī)保目錄調(diào)整，報銷范圍動態(tài)更新。
2. 典型病種檢查項目舉例
病種 | 可報銷檢查項目類別 | 不可報銷/限定項目 |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 綜合醫(yī)療、醫(yī)技診療、臨床各系統(tǒng)診療（除口腔頜面） | 口腔頜面相關(guān)檢查、非直接相關(guān)檢查 |
高血壓 | 綜合醫(yī)療、醫(yī)技診療、臨床各系統(tǒng)診療（除口腔頜面） | 口腔頜面相關(guān)檢查、非直接相關(guān)檢查 |
糖尿病 | 綜合醫(yī)療、醫(yī)技診療、臨床各系統(tǒng)診療（除口腔頜面） | 口腔頜面相關(guān)檢查、非直接相關(guān)檢查 |
重癥尿毒癥透析 | 綜合醫(yī)療、醫(yī)技診療、臨床各系統(tǒng)診療（除口腔頜面） | 口腔頜面相關(guān)檢查、非直接相關(guān)檢查 |
器官移植抗排斥 | 綜合醫(yī)療、醫(yī)技診療、臨床各系統(tǒng)診療（除口腔頜面） | 口腔頜面相關(guān)檢查、非直接相關(guān)檢查 |
三、報銷比例與限額
1. 職工醫(yī)保與居民醫(yī)保差異
參保類型 | 起付線 | 報銷比例（三級醫(yī)院） | 年度封頂線 |
|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 600元（與普通門診合并累計） | 85%-90% | 14萬元（與住院合并，高血壓、糖尿病各6000元） |
居民醫(yī)保 | 600元（與普通門診合并累計） | 60%-70% | 14萬元（與住院合并，高血壓、糖尿病各6000元） |
2. 特殊病種限額說明
- 高血壓、糖尿病：每病種年度最高支付6000元。
- 帕金森病、肝硬化（失代償期）：每病種年度最高支付8000元。
- 其他門特病種：年度最高支付14萬元（與住院費(fèi)用合并計算）。
四、特殊規(guī)定與注意事項
1. 檢查項目直接相關(guān)性認(rèn)定
- 法定依據(jù)：檢查項目需有藥品說明書、診療指南等法定依據(jù)支持與門特病種直接相關(guān)。
- 中醫(yī)項目：中藥飲片、中藥配方顆粒、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑按規(guī)定支付。
2. 就醫(yī)與備案管理
- 認(rèn)定醫(yī)院：如高血壓、糖尿病需在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上醫(yī)院認(rèn)定；重性精神病需定點(diǎn)精神病?？漆t(yī)院認(rèn)定。
- 備案登記：參保人需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成門特備案登記，方可享受待遇。
3. 不予報銷情形
- 非直接相關(guān)檢查：與門特病種診治無直接關(guān)聯(lián)的檢查項目。
- 超目錄項目：不在國家或省醫(yī)保目錄內(nèi)的檢查項目。
- 未備案就醫(yī)：未按規(guī)定備案或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用。
2025年福建福州門特檢查項目報銷范圍政策權(quán)威明晰，21個病種覆蓋常見重大疾病和慢性病，檢查項目報銷以醫(yī)保目錄內(nèi)、直接相關(guān)為原則，職工與居民醫(yī)保在報銷比例和限額上略有差異，高血壓、糖尿病等設(shè)有單獨(dú)年度限額，其余病種與住院合并封頂。政策動態(tài)調(diào)整，切實保障參保人員合理檢查需求，減輕長期醫(yī)療負(fù)擔(dān)，參保人應(yīng)按規(guī)定備案并選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，確保順利享受報銷待遇。
