起付標(biāo)準(zhǔn)600元，報(bào)銷比例90%，年度限額與住院共用。
2025年江蘇南通門特退休人員報(bào)銷政策，核心在于門診特殊?。ㄩT特）的病種范圍、報(bào)銷比例、起付線、封頂線及辦理流程等，退休人員享受與職工醫(yī)保一致的門特待遇，報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，部分病種無起付線，多病種限額疊加，極大減輕長期門診治療負(fù)擔(dān)。
一、門特病種范圍 南通市門特病種涵蓋9類22個(gè)病種（含治療方式），包括惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療及康復(fù)治療）、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治療）、嚴(yán)重精神障礙（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、其他嚴(yán)重精神障礙類疾?。?、血友病、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核、肺動(dòng)脈高壓等，以及兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長激素缺乏癥3個(gè)兒童病種。與省統(tǒng)一目錄相比，南通市額外保留惡性腫瘤（檢查治療康復(fù)期）和肺動(dòng)脈高壓2個(gè)病種。
二、門特報(bào)銷政策
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 惡性腫瘤（放療、化療、介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療）、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療設(shè)置年度起付標(biāo)準(zhǔn)600元。
- 其余門特病種及嚴(yán)重精神障礙患者不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 同時(shí)患有兩種以上（含兩種）門特病種的，年度起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。
報(bào)銷比例
- 門特報(bào)銷比例按照同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行，退休人員通常高于在職人員。
- 在有治療資質(zhì)但無等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的，報(bào)銷比例按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例執(zhí)行。
- 參保人員一次就診費(fèi)用同時(shí)符合門特和普通門診統(tǒng)籌待遇的，優(yōu)先享受門特待遇。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別在職人員報(bào)銷比例退休人員報(bào)銷比例三級(jí)
85%
90%
二級(jí)
90%
95%
一級(jí)及社區(qū)
95%
97%
年度支付限額
- 門特醫(yī)療費(fèi)用分病種設(shè)置最高支付限額，參保人員符合多個(gè)門特待遇條件的，門診病種最高支付限額疊加計(jì)算。
- 門特和住院共用年度支付限額，即門特與住院費(fèi)用合并計(jì)入年度基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。
三、門特管理與辦理
確診與備案
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按疾病臨床路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)門特予以診斷認(rèn)定，并將信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)備案信息，保障參保人員享受門特待遇。
- 部分病情易變化病種設(shè)置備案有效期，到期后需重新認(rèn)定。
定點(diǎn)治療
- 參保人員應(yīng)選擇能夠滿足就醫(yī)需要的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門特治療機(jī)構(gòu)。
- 惡性腫瘤（放療、化療等）門特備案時(shí)，須選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，非選定機(jī)構(gòu)費(fèi)用不享受門特待遇。
- 逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門特保障服務(wù)范圍，參保人員憑外配處方可到藥店配藥并直接結(jié)算，基金支付比例與開具處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同。
異地就醫(yī)
- 辦理異地就醫(yī)備案后，可在就醫(yī)地享受門特直接結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策（起付線、比例、限額等）。
- 未能直接結(jié)算的，憑相關(guān)資料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)核報(bào)。
費(fèi)用補(bǔ)充保障
門特醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用可納入職工大病保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、醫(yī)療救助等補(bǔ)充保障范圍，進(jìn)一步減輕負(fù)擔(dān)。
南通市門特政策通過科學(xué)設(shè)置病種、優(yōu)化報(bào)銷流程、提高保障水平，有效緩解退休人員等長期門診治療患者的經(jīng)濟(jì)壓力，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，為廣大參保群眾提供堅(jiān)實(shí)保障。
