10種病種、線上線下雙通道備案、長期有效（6個月內(nèi)不得變更）
2025年上海門診慢特病參保人員在外地就醫(yī)時，需提前完成異地定點機構(gòu)備案，備案成功后可在就醫(yī)地開通跨省直接結(jié)算服務的定點醫(yī)療機構(gòu)享受費用直接結(jié)算，政策遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，覆蓋高血壓、糖尿病等10種常見病種，備案渠道包括線上“國家醫(yī)保服務平臺”APP及線下窗口，長期備案有效期為6個月內(nèi)不得變更，臨時備案有效期6個月。
一、政策支持
國家統(tǒng)一部署
2025年底前實現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)支持10種門診慢特病跨省直接結(jié)算，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等。上海作為參保地，已同步落實該政策，支持上述病種異地直接結(jié)算。上海地方政策
上海參保人需通過異地就醫(yī)備案明確就醫(yī)地及定點機構(gòu)，備案后可在備案地開通對應病種直接結(jié)算服務的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。備案類型分為長期備案（6個月內(nèi)不得變更）和臨時備案（有效期6個月），兩者均需提前辦理。
二、備案條件與流程
備案條件
- 資格認定：需在上海完成門診慢特病待遇資格認定，即已通過上海醫(yī)保部門審核并納入慢特病管理范圍。
- 定點機構(gòu)要求：就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)需已開通對應病種的跨省直接結(jié)算服務（可通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP查詢具體名單）。
備案流程
- 線上渠道（推薦）：通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP或“隨申辦”APP，選擇“異地就醫(yī)備案”模塊，填寫就醫(yī)地、備案類型（長期/臨時）及開始時間，提交后10分鐘內(nèi)可完成審核。
- 線下渠道：攜帶身份證、社保卡至上海社區(qū)事務受理中心（街道級）窗口，填寫《異地就醫(yī)備案登記表》，當場辦結(jié)。
三、覆蓋病種與報銷規(guī)則
覆蓋病種范圍
2025年上海納入異地直接結(jié)算的門診慢特病共10種，具體如下：- 原有病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療。
- 新增病種：慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎（2024年12月起全國統(tǒng)一上線）。
報銷規(guī)則
- 結(jié)算原則：執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即藥品和診療項目是否納入報銷范圍按就醫(yī)地規(guī)定，報銷比例、起付線、封頂線按上海標準執(zhí)行。
- 報銷比例：
醫(yī)保類型 門診慢特?。▊浒负螅?/th> 普通門診（備案后） 職工醫(yī)保 60% 40% 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 55% 30% - 直接結(jié)算：備案后持醫(yī)保電子憑證或社?？ň歪t(yī)，醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算，個人僅需支付自付部分；未直接結(jié)算的費用需回上海手工報銷，需提供發(fā)票、費用清單、病歷等材料。
四、注意事項
未備案影響
未辦理異地就醫(yī)備案的，門診慢特病費用需全額自費后回上海申請手工報銷，且報銷比例可能降低（具體以實際審核為準）。備案有效期與變更
長期備案生效后6個月內(nèi)不得變更定點機構(gòu)；臨時備案有效期6個月，到期后需重新辦理。憑證與材料留存
就醫(yī)時需主動出示醫(yī)保電子憑證或社保卡，結(jié)算后保留病歷、發(fā)票、費用清單等材料，以備后續(xù)核查或手工報銷使用。
上海參保人員通過提前完成門診慢特病資格認定和異地就醫(yī)備案，可在全國范圍內(nèi)已開通服務的定點醫(yī)療機構(gòu)享受便捷的直接結(jié)算服務，有效降低異地就醫(yī)的墊付壓力和報銷流程復雜度。建議參保人通過官方渠道查詢定點機構(gòu)名單，確保就醫(yī)時符合結(jié)算條件，避免影響待遇享受。
