2025年通遼門特職工醫(yī)保年度報(bào)銷限額提升至8萬(wàn)元，門診慢性病覆蓋病種擴(kuò)大至35類，起付線調(diào)整為500元/年，統(tǒng)籌基金支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)分層設(shè)定，最高可達(dá)85%。
內(nèi)蒙古通遼市針對(duì)職工醫(yī)保門診特殊慢性?。ㄩT特）待遇的優(yōu)化，旨在減輕患者長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)，通過提高報(bào)銷額度、拓寬病種范圍、優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)等措施，強(qiáng)化醫(yī)療保障力度。以下從待遇標(biāo)準(zhǔn)、覆蓋范圍及結(jié)算流程等維度展開說明：
一、待遇標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷限額與比例
- 年度限額：統(tǒng)一調(diào)整為8萬(wàn)元（2024年為6.5萬(wàn)元），超出部分可申請(qǐng)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。
- 支付比例：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 起付線以上報(bào)銷比例 三級(jí)醫(yī)院 75% 二級(jí)醫(yī)院 80% 社區(qū)/一級(jí)醫(yī)院 85%
起付線與封頂線
- 年度累計(jì)起付線500元，較2024年降低100元；
- 單次門診費(fèi)用封頂2000元，防止過度醫(yī)療。
二、覆蓋病種與認(rèn)定流程
病種范圍
- 新增多發(fā)性硬化癥、肺動(dòng)脈高壓等5類罕見病，總病種達(dá)35類；
- 高血壓、糖尿病等常見病取消單次開藥量限制。
資格認(rèn)定
- 需提交近兩年病歷及三甲醫(yī)院診斷證明，審核周期縮短至10個(gè)工作日；
- 有效期延長(zhǎng)至5年，到期復(fù)檢簡(jiǎn)化手續(xù)。
三、結(jié)算與服務(wù)優(yōu)化
異地就醫(yī)
- 京津冀、長(zhǎng)三角等跨省定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，無需墊付；
- 備案有效期延長(zhǎng)至1年，覆蓋探親、出差等場(chǎng)景。
藥品目錄
- 同步國(guó)家醫(yī)保目錄，談判藥品自付比例降至20%；
- 特藥定點(diǎn)藥店擴(kuò)展至全市32家，支持處方流轉(zhuǎn)。
通遼市通過細(xì)化門特待遇分級(jí)、強(qiáng)化病種管理及結(jié)算便利性，顯著提升職工醫(yī)保對(duì)慢性病患者的保障水平。年度限額提升與支付比例差異化設(shè)計(jì)，既控費(fèi)又精準(zhǔn)兜底，而異地結(jié)算與藥品可及性的改進(jìn)，進(jìn)一步體現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)的普惠性與高效性。