20個工作日內(nèi)辦結(jié)，38種病種覆蓋，起付標(biāo)準(zhǔn)0-100元/月，年度支付限額600-100000元
在廣西南寧申請門診特殊慢性病（簡稱門特）待遇資格，參保人員需準(zhǔn)備完整的申請材料并按規(guī)定流程提交，經(jīng)審核通過后方可享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇。門特政策旨在減輕長期患有特定慢性病患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，涵蓋冠心病、高血壓、糖尿病等38種疾病，不同病種有不同的起付標(biāo)準(zhǔn)和年度支付限額，參保人員可根據(jù)自身情況選擇合適的申報方式和就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。
一、門特申請基本條件
廣西南寧的基本醫(yī)療保險參保人員（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保）患有所規(guī)定的38種門診特殊慢性病之一的，均可申請門特待遇資格。申請時需滿足以下條件：
參保狀態(tài)正常：申請人必須是廣西南寧基本醫(yī)療保險的參保人員，且參保狀態(tài)正常有效。
符合病種范圍：申請人所患疾病必須屬于廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病病種目錄中的38種疾病之一。
有明確診斷：申請人需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的明確診斷證明和相關(guān)檢查資料。
二、門特申請所需材料
申請廣西南寧門診特殊慢性病待遇資格，需準(zhǔn)備以下材料：
1. 基本身份證明材料
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/strong>原件及復(fù)印件
- 如委托他人辦理，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件
2. 申請表格
《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》原件1份，需由經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章
3. 病史資料
- 近兩年病史資料復(fù)印件1份，包括：
- 門診病歷
- 出入院記錄
- 疾病證明書
- 既往手術(shù)記錄
4. 檢查資料
有確診意義的檢查資料復(fù)印件1份（其中帶*號為必要材料，其余為輔助材料）
不同病種需要提供的特定檢查資料如下表所示：
病種分類 | 必要檢查資料 | 輔助檢查資料 |
|---|---|---|
冠心病 | *冠狀動脈造影或冠脈CTA檢查報告<br>*心電圖檢查陽性報告 | 心臟彩超、心肌酶譜等 |
高血壓（高危組） | *非同日三次診室血壓記錄<br>*心電圖或心臟彩超檢查報告提示左室肥大<br>*腎功能檢查報告提示腎功能不全<br>*有糖尿病史或中風(fēng)病史<br>*眼底檢查報告提示眼底動脈硬化或狹窄<br>*頭顱CT或頭顱MRI檢查報告提示腦梗死或出血<br>*胸部X線檢查提示心影增大 | 血脂檢查、尿常規(guī)等 |
糖尿病 | *兩次靜脈血糖檢查報告（空腹、隨機血糖以及糖耐量后2小時血糖）<br>*糖化血紅蛋白 | 尿常規(guī)、腎功能等 |
甲狀腺功能亢進癥 | *甲狀腺功能（血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）檢查報告<br>*促甲狀腺受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧代物酶抗體（TPOAb）檢查報告 | 甲狀腺B超等 |
慢性肝炎治療鞏固期 | *乙肝兩對半或丙肝抗體檢查報告<br>*肝炎病毒檢查報告（HBV-DNA、HCV-RNA）<br>*肝功能檢測報告<br>*肝臟B超或CT或MRI等影像學(xué)報告 | 肝組織病理檢查報告、肝纖維化無創(chuàng)檢查、凝血功能、血常規(guī)檢查報告等 |
慢性阻塞性肺疾病 | *胸部X線或CT等影像學(xué)檢查報告<br>*肺功能檢查報告（如年老體弱無法配合檢查可不提供） | 血氣分析、痰培養(yǎng)等 |
嚴重精神障礙 | *根據(jù)具體類型提供相應(yīng)的心理測評量表（如陽性癥狀量表SAPS、陰性癥狀量表SANS、陽性和陰性癥狀量表PANSS等）<br>*血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱CT等輔助檢查報告 | 精神科?？圃u估報告等 |
惡性腫瘤門診治療 | *病理檢查和/或細胞學(xué)檢查報告<br>*X線、B超、CT、MRI、PET/CT等檢查報告或介入診療記錄及腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果 | 基因檢測報告、免疫組化報告等 |
5. 表格獲取方式
《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》可通過以下方式獲取：
- 廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳下載
- 醫(yī)保中心受理處領(lǐng)取
- 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦領(lǐng)取
- 關(guān)注"南寧醫(yī)保"微信公眾號獲取
三、門特申請流程
1. 本地就醫(yī)人員申報流程
- 步驟一：準(zhǔn)備上述所需材料
- 步驟二：將申報材料提交至定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？?/strong>
- 步驟三：等待審核結(jié)果（20個工作日內(nèi)辦結(jié)）
- 步驟四：審核通過后，享受門特待遇
2. 異地就醫(yī)人員申報流程
（1）窗口辦理
- 步驟一：準(zhǔn)備上述所需材料
- 步驟二：前往醫(yī)保經(jīng)辦大廳窗口辦理
- 自治區(qū)本級參保人：南寧市青秀區(qū)星湖路26號1號樓1樓廣西壯族自治區(qū)政務(wù)中心醫(yī)保分中心
- 其他市參保人：參保地醫(yī)保經(jīng)辦大廳
- 步驟三：等待審核結(jié)果（20個工作日內(nèi)辦結(jié)）
- 步驟四：審核通過后，享受門特待遇
（2）網(wǎng)上申報
- 步驟一：訪問廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/web/hallEnter/#/Index）
- 步驟二：用戶注冊（如已注冊可跳過）
個人登錄→立即注冊→依次輸入手機號、密碼、確認密碼、手機驗證碼、圖形驗證碼→點擊注冊→注冊完成
- 步驟三：登錄后進行申報
個人登錄→進入個人網(wǎng)廳→我要辦→門診慢性病業(yè)務(wù)→門診慢性病病種待遇資格認定→按要求填寫完整→上傳相應(yīng)材料→提交
- 步驟四：等待審核結(jié)果（20個工作日內(nèi)辦結(jié)）
- 步驟五：審核通過后，享受門特待遇
3. 審批結(jié)果查詢
- 手機短信通知：審核結(jié)果將通過手機短信通知申請人
- 網(wǎng)上查詢：登錄廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳查詢辦理結(jié)果
四、門特待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報銷比例
廣西南寧門診特殊慢性病的報銷比例如下表所示：
醫(yī)保類型 | 定點醫(yī)療機構(gòu)級別 | 基金支付比例 | 個人負擔(dān)比例 |
|---|---|---|---|
居民醫(yī)保 | 一級及以下 | 80% | 20% |
二級 | 65% | 35% | |
三級 | 50% | 50% | |
職工醫(yī)保（在職） | 一級及以下 | 80% | 20% |
二級 | 75% | 25% | |
三級 | 70% | 30% | |
職工醫(yī)保（退休） | 一級及以下 | 85% | 15% |
二級 | 80% | 20% | |
三級 | 75% | 25% |
2. 起付標(biāo)準(zhǔn)與年度支付限額
廣西南寧門診特殊慢性病各病種的起付標(biāo)準(zhǔn)與年度支付限額如下表所示（部分病種）：
序號 | 疾病名稱 | 居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保 |
|---|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn)（元/人·月） | 基金支付限額（元/人·年） | ||
1 | 冠心病 | 20 | 2000 |
2 | 高血壓（高危組） | 10 | 2000 |
高血壓（非高危） | 0 | 600 | |
3 | 糖尿病 | 10 | 2000 |
8 | 嚴重精神障礙 | 0 | 3500 |
25 | 重型和中間型地中海貧血 | 20 | 60000 |
26 | 血友病 | 20 | 80000 |
28 | 腎透析 | 20 | 合并住院計算年度支付限額 |
29 | 惡性腫瘤門診治療 | 20 | 合并住院計算年度支付限額 |
3. 特殊情況處理
- 多病種參保：同時患有多個門診特殊慢性病病種的參保人員，起付標(biāo)準(zhǔn)按所患病種就高的原則計算；各個病種統(tǒng)籌基金年度支付限額分開單獨計算。
- 住院期間：門診特殊慢性病患者在住院期間不得同時享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。
- 藥店購藥：在定點零售藥店發(fā)生的符合門診特殊慢性病支付范圍的藥品費用，按照開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)等級對應(yīng)的基金支付比例予以支付。
廣西南寧的門診特殊慢性病政策為長期患有特定慢性病的參保人員提供了重要的醫(yī)療保障，通過規(guī)范的材料準(zhǔn)備和申請流程，患者可以享受到相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇，有效減輕醫(yī)療費用負擔(dān)，提高生活質(zhì)量。