能報(bào)銷，住院最高報(bào)銷95%，門診年度限額420元
湖南婁底參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的老年人在康復(fù)科接受康復(fù)治療時(shí)，其費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，具體涵蓋住院康復(fù)、門診慢特病康復(fù)及部分普通門診康復(fù)項(xiàng)目，報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、項(xiàng)目類型相關(guān)，需符合醫(yī)保目錄及療效要求。
一、報(bào)銷范圍與項(xiàng)目
1. 住院康復(fù)
- 適用情形：腦卒中、骨科術(shù)后、脊髓損傷等需住院康復(fù)的疾病，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。
- 納入目錄項(xiàng)目：
- 新增項(xiàng)目：經(jīng)顱磁刺激（TMS）、呼吸機(jī)脫機(jī)訓(xùn)練、外骨骼機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練（限脊髓損傷/腦卒中后3個(gè)月內(nèi)）。
- 剔除項(xiàng)目：低頻/中頻電刺激、部分紅外線療法、傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。
2. 門診康復(fù)
- 普通門診：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報(bào)銷70%，年度限額420元。
- 慢特病門診：如腦卒中后遺癥、關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)，報(bào)銷比例85%，年度累計(jì)限額8000元。
3. 不予報(bào)銷項(xiàng)目
預(yù)防性康復(fù)、非功能障礙性康復(fù)訓(xùn)練、自費(fèi)康復(fù)器械（如家用輪椅）。
二、報(bào)銷比例與標(biāo)準(zhǔn)
1. 住院報(bào)銷比例
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線 | 報(bào)銷比例（老年人） | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） | 400元 | 95%-97% | 15萬(wàn)元 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 500元 | 92%-95% | 15萬(wàn)元 |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 1600元 | 90%-95% | 15萬(wàn)元 |
2. 門診報(bào)銷比例
- 普通門診：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，無(wú)起付線，年度限額420元。
- 慢特病門診：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷85%，不設(shè)起付線，與住院共享年度最高支付限額。
三、報(bào)銷流程
1. 就醫(yī)準(zhǔn)備
- 攜帶本人社?？?醫(yī)保電子憑證、身份證，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
- 住院康復(fù)需提供疾病診斷證明、康復(fù)評(píng)估報(bào)告（如Fugl-Meyer評(píng)分）。
2. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷部分，個(gè)人支付自付金額。
- 手工報(bào)銷：異地就醫(yī)未直接結(jié)算的，需攜帶費(fèi)用清單、發(fā)票、病歷到參保地醫(yī)保局申請(qǐng)報(bào)銷。
3. 異地康復(fù)報(bào)銷
需提前辦理異地就醫(yī)備案，備案后按婁底本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，未備案報(bào)銷比例降低10%-20%。
四、注意事項(xiàng)
1. 療效要求
腦卒中康復(fù)需Fugl-Meyer評(píng)分提升≥15%，骨科康復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度需恢復(fù)至健側(cè)80%以上，未達(dá)標(biāo)將扣減30%費(fèi)用。
2. 連續(xù)參保激勵(lì)
連續(xù)參保的老年人，大病保險(xiǎn)起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消年度封頂線。
3. 特殊人群資助
特困老人、重度殘疾人參保繳費(fèi)全額資助，低保老人資助50%，確保應(yīng)保盡保。
老年人康復(fù)治療醫(yī)保報(bào)銷需結(jié)合就醫(yī)場(chǎng)景、項(xiàng)目類型及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)綜合判斷，建議就診前確認(rèn)定點(diǎn)資質(zhì)及項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP查詢實(shí)時(shí)報(bào)銷進(jìn)度，避免因流程不符影響待遇享受。
