70%-95%
在浙江麗水，老年康復(fù)治療的醫(yī)保報(bào)銷比例根據(jù)不同情況從70%至95%不等，具體取決于康復(fù)項(xiàng)目類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、護(hù)理方式及參保類型。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋符合條件的康復(fù)治療項(xiàng)目，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為重度失能老人提供額外保障，而"浙麗保"作為補(bǔ)充保險(xiǎn)可進(jìn)一步減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，形成多層次保障體系。
一、康復(fù)治療醫(yī)保報(bào)銷政策框架
基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍 麗水市基本醫(yī)療保險(xiǎn)將符合條件的康復(fù)治療項(xiàng)目納入報(bào)銷范圍，包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療等。2024年起，"等速肌力訓(xùn)練"按醫(yī)保"乙類"項(xiàng)目管理，先行自付比例10%；"認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練"從醫(yī)保"乙類"調(diào)整為"甲類"項(xiàng)目，取消先行自付比例。這些康復(fù)項(xiàng)目需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由?？漆t(yī)生開展才能列入醫(yī)保報(bào)銷。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障 2024年麗水市建立全市統(tǒng)一的政策性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年45元。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為重度失能老人提供康復(fù)護(hù)理保障，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同護(hù)理服務(wù)方式實(shí)行差別化待遇保障政策。
二、康復(fù)治療報(bào)銷比例與標(biāo)準(zhǔn)
門診康復(fù)治療報(bào)銷門診康復(fù)治療的報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型和是否簽約家庭醫(yī)生有所不同：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型報(bào)銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)年度支付限額簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)
60%
300元
3000元
市內(nèi)等級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)
40%
300元
3000元
市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
30%
300元
3000元
門診慢性病康復(fù)治療的報(bào)銷比例更高，市內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可達(dá)70%，市內(nèi)等級(jí)醫(yī)院、慢性病定點(diǎn)藥店為50%，且支付限額相應(yīng)提高1000元-5000元。
住院康復(fù)治療報(bào)銷住院康復(fù)治療的報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和支付額不同而有所差異：
醫(yī)院等級(jí)參保地報(bào)銷比例(10萬以下)非參保地報(bào)銷比例(10萬以下)10萬以上報(bào)銷比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)
84%
80%
70%
醫(yī)共體牽頭(二級(jí))醫(yī)院
79%
75%
70%
其他二級(jí)及以下醫(yī)院
75%
75%
70%
三級(jí)醫(yī)院
70%
69%
70%
住院康復(fù)治療的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為18萬元。
特殊病種康復(fù)治療報(bào)銷康復(fù)治療如符合特殊病種條件，報(bào)銷比例可達(dá)75%。特殊病種包括需要長(zhǎng)期康復(fù)治療的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病等。特殊病種報(bào)銷范圍包括藥物治療、訓(xùn)練、特殊培訓(xùn)干預(yù)治療以及相關(guān)檢驗(yàn)檢查。
三、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)康復(fù)護(hù)理待遇
機(jī)構(gòu)護(hù)理康復(fù)待遇機(jī)構(gòu)護(hù)理指由養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)或其他符合長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)條件的企業(yè)或社會(huì)組織提供的規(guī)范康復(fù)護(hù)理服務(wù)。機(jī)構(gòu)護(hù)理納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付70%。
居家護(hù)理康復(fù)待遇居家護(hù)理包括全部由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門康復(fù)護(hù)理服務(wù)和機(jī)構(gòu)提供上門服務(wù)與親情護(hù)理相結(jié)合兩種方式。接受定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范居家護(hù)理服務(wù)的，納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付80%。
護(hù)理類型報(bào)銷比例支付特點(diǎn)適用人群機(jī)構(gòu)護(hù)理
70%
由專業(yè)機(jī)構(gòu)提供全天候康復(fù)護(hù)理
重度失能老人需專業(yè)康復(fù)護(hù)理
居家護(hù)理
80%
專業(yè)人員上門或指導(dǎo)親屬提供護(hù)理
重度失能老人適宜居家康復(fù)
四、補(bǔ)充保險(xiǎn)與報(bào)銷流程
"浙麗保"補(bǔ)充保險(xiǎn) "浙麗保"是麗水市全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成有效銜接。起付線1.8萬元以上的費(fèi)用報(bào)銷比例梯次提高，最低報(bào)銷比例75%，最高報(bào)銷比例95%，不設(shè)最高支付限額。"浙麗保"可進(jìn)一步減輕老年康復(fù)治療的個(gè)人負(fù)擔(dān)。
康復(fù)治療報(bào)銷流程康復(fù)治療醫(yī)保報(bào)銷需遵循以下流程：
- 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療并先行支付費(fèi)用
- 準(zhǔn)備報(bào)銷材料：收據(jù)原件、住院費(fèi)用結(jié)算單、出院診斷證明、藥品檢查及治療費(fèi)用明細(xì)、社會(huì)保障卡等
- 提交報(bào)銷單據(jù)等材料到社?；鸸芾砭质芾?/li>
- 醫(yī)保中心審核結(jié)算后，領(lǐng)取《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單》完成報(bào)銷
特殊病種康復(fù)治療可實(shí)現(xiàn)"無感備案"，在省內(nèi)符合要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，智慧醫(yī)保系統(tǒng)將自動(dòng)生成有效特病備案記錄，備案完成后次日開始享受特病待遇。
浙江麗水市通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和"浙麗保"補(bǔ)充保險(xiǎn)構(gòu)建了多層次的老年康復(fù)醫(yī)療保障體系，為老年人提供了從門診到住院、從機(jī)構(gòu)到居家的全方位康復(fù)治療保障，有效減輕了老年人及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了老年人的生活質(zhì)量和社會(huì)參與度。