10種
青海果洛藏族自治州門診特病跨省直接結(jié)算服務(wù)已實(shí)現(xiàn)10種病種覆蓋，參保人員可通過異地就醫(yī)備案在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受直接結(jié)算服務(wù)，無需墊付費(fèi)用或返回參保地報(bào)銷。
一、政策背景與開通情況
開通時(shí)間
青海果洛于2022年7月28日首批開通高血壓、糖尿病等5種門診特病跨省直接結(jié)算，并于2024年12月1日擴(kuò)展至10種病種，實(shí)現(xiàn)與全國(guó)政策同步。覆蓋范圍
- 統(tǒng)籌區(qū)：果洛作為青海省7個(gè)統(tǒng)籌區(qū)之一，已實(shí)現(xiàn)門診特病跨省直接結(jié)算省域全覆蓋。
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：瑪沁縣人民醫(yī)院、果洛州藏醫(yī)院等二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均支持該服務(wù)，可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢具體名單。
二、覆蓋病種與待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種清單
批次 開通時(shí)間 病種名稱 第一批 2022年7月 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療 第二批 2024年12月 慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎 結(jié)算規(guī)則
- 報(bào)銷比例：按參保地政策執(zhí)行，例如高血壓門診用藥報(bào)銷比例約50%-70%。
- 支付范圍：僅限病種對(duì)應(yīng)的門診檢查、藥品及治療項(xiàng)目，需符合國(guó)家醫(yī)保目錄規(guī)定。
三、辦理流程與操作指南
異地就醫(yī)備案
- 線上辦理：登錄國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP→“異地備案”→選擇“異地長(zhǎng)期居住”或“臨時(shí)異地就醫(yī)”→填寫就醫(yī)地及病種信息→提交后1-3個(gè)工作日審核通過。
- 線下辦理：攜帶身份證、社?？?strong>門診特病認(rèn)定證明，到果洛州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口提交材料。
直接結(jié)算步驟
- 持醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ骄歪t(yī)地開通服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；
- 就診時(shí)主動(dòng)告知接診醫(yī)生病種信息，確保診療項(xiàng)目符合結(jié)算要求；
- 結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自付金額。
四、政策意義與社會(huì)影響
便民減負(fù)
截至2024年底，果洛參保人員通過該政策累計(jì)減少“跑腿墊資”超5.9萬元，尤其惠及異地養(yǎng)老、務(wù)工及臨時(shí)就醫(yī)的慢性病患者。醫(yī)保全國(guó)統(tǒng)籌
該政策是醫(yī)?？缡⊥ㄞk的重要舉措，推動(dòng)果洛與全國(guó)醫(yī)療資源互聯(lián)互通，為青藏高原地區(qū)醫(yī)保服務(wù)均等化提供支撐。民族地區(qū)保障
結(jié)合果洛藏族聚居特點(diǎn)，政策優(yōu)先覆蓋高血壓、糖尿病等高發(fā)慢性病，并支持藏醫(yī)診療項(xiàng)目納入結(jié)算，兼顧民族醫(yī)療特色與民生需求。
青海果洛門診特病跨省直接結(jié)算的全面落地，標(biāo)志著醫(yī)保服務(wù)從“區(qū)域管理”向“全國(guó)漫游”的跨越，有效解決了參保人員異地就醫(yī)“墊資貴、報(bào)銷繁”的痛點(diǎn)，為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)提供了地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。