門診慢性病年度支付限額最高3000元，特殊病門診參照住院待遇管理，年度最高支付限額合計可達40萬元。
2025年，四川綿陽特殊病種職工醫(yī)保待遇主要依據(jù)門診慢特病相關(guān)政策執(zhí)行，將特殊病的門診治療參照住院進行管理和支付，旨在減輕參保人員的醫(yī)療費用負擔。待遇水平與病種類型、醫(yī)療機構(gòu)等級、參保人身份（在職/退休）等因素相關(guān)，并設(shè)有起付標準和年度支付限額。統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費用統(tǒng)一計入年度最高支付限額。
一、 門診慢特病待遇分類
綿陽市將門診慢特病分為慢性病和特殊病兩大類，實行分類管理，其待遇保障水平有所區(qū)別。
慢性病待遇 職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按一定比例和限額支付。待遇標準如下：
項目
在職職工/退休人員
支付比例
75%
單病種年度限額
不超過2000元
兩種及以上病種年度限額
不超過3000元
特殊病待遇 特殊病的管理更為嚴格，其門診治療參照住院標準進行，意味著其報銷規(guī)則（如起付線、報銷比例）與住院治療類似，但不設(shè)年度支付次數(shù)限制。統(tǒng)籌基金支付的費用計入年度總限額。
項目
說明
管理方式
參照住院管理和支付
支付范圍
相關(guān)的治療性藥品、診療項目、醫(yī)用耗材
費用計算
統(tǒng)一納入年度最高支付限額計算
病種目錄 綿陽市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種庫，該庫由省級醫(yī)保部門實行動態(tài)管理。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的病種范圍原則上保持一致 。具體病種數(shù)量為62個 ，已認定的參保人員可按規(guī)定繼續(xù)享受待遇，無需重新認定 。
二、 住院及大額醫(yī)療費用補助待遇
特殊病種的治療若需住院，或產(chǎn)生高額醫(yī)療費用，將涉及住院報銷和大額醫(yī)療補助。
住院起付標準 住院起付標準根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級設(shè)定，同一年度內(nèi)多次住院的，起付標準會逐次降低。具體標準如下：
醫(yī)療機構(gòu)等級
起付標準（元）
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
200
一級及無等級醫(yī)療機構(gòu)
200
二級醫(yī)療機構(gòu)
400
三級醫(yī)療機構(gòu)
800
住院報銷比例 報銷比例與醫(yī)療機構(gòu)等級掛鉤，等級越高，報銷比例相對越低。具體比例如下：
醫(yī)療機構(gòu)等級
報銷比例（%）
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
95
一級及無等級醫(yī)療機構(gòu)
95
二級醫(yī)療機構(gòu)
90
三級醫(yī)療機構(gòu)
85
年度最高支付限額 職工醫(yī)保的年度最高支付限額是保障參保人抗大病風險的關(guān)鍵。在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，通過補充醫(yī)療保險或大額醫(yī)療費用補助，共同構(gòu)成高額醫(yī)療費用的保障。
- 基本醫(yī)療保險：提供基礎(chǔ)的住院和門診慢特病報銷。
- 補充/大額醫(yī)療費用補助：對基本醫(yī)保報銷后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用進行“二次報銷”，設(shè)有起付線和支付比例（如不低于50%）。
- 年度總限額：參保人員在一個年度內(nèi)，基本醫(yī)保和補充醫(yī)保（或大額醫(yī)療費用補助）基金累計支付的最高限額為40萬元 。這意味著，包括特殊病種在內(nèi)的所有合規(guī)醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠肿罡呖蛇_40萬元。
2025年，四川綿陽特殊病種職工醫(yī)保待遇體系以門診慢特病管理為核心，通過將特殊病門診參照住院管理，并結(jié)合住院報銷與大額醫(yī)療費用補助，構(gòu)建了多層次的保障機制。參保人員在符合規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，可享受75%的報銷比例，慢性病年度限額最高3000元，而包含特殊病治療在內(nèi)的年度總費用報銷上限可達40萬元，有效減輕了長期、重特大疾病患者的經(jīng)濟負擔。
