按病種設(shè)定年度支付限額，罕見病2萬元，部分大病1.1萬元，多病種可疊加
2025年安徽合肥特殊病種（簡(jiǎn)稱“慢特病”）年度累計(jì)報(bào)銷上限實(shí)行“按病種分類設(shè)定+多病種疊加”機(jī)制，政策范圍內(nèi)費(fèi)用在限額內(nèi)按比例報(bào)銷，不同險(xiǎn)種（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)應(yīng)差異化報(bào)銷比例，同時(shí)納入大病保險(xiǎn)二次保障。
一、特殊病種報(bào)銷限額核心規(guī)則
1. 基礎(chǔ)限額標(biāo)準(zhǔn)
- 罕見病門診：18周歲以下苯丙酮尿癥患者，年度報(bào)銷限額2萬元，報(bào)銷比例65%。
- 重大疾病門診：如尿毒癥透析、腫瘤放化療等病種，年度補(bǔ)償限額1.1萬元。
- 普通慢特病：高血壓、糖尿病等常見病種，按病情嚴(yán)重程度分檔設(shè)定限額，同一病種不同時(shí)享受多檔限額。
2. 多病種疊加政策
同時(shí)患多種慢特病的，以最高限額病種為基數(shù)，每增加1個(gè)病種，按新增病種限額的60% 增加支付額度；關(guān)聯(lián)病種（如高血壓合并糖尿?。┌?strong>30% 疊加，疊加后總額不超過各病種限額之和。
二、不同醫(yī)保類型的報(bào)銷對(duì)比
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 按就診最高級(jí)別醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)（一級(jí)200元、二級(jí)400元、三級(jí)600元），家庭醫(yī)生簽約患者減免。 | 按就診最高級(jí)別醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)（一級(jí)200元、二級(jí)500元、三級(jí)700元、省屬三級(jí)1000元），學(xué)生及未成年人減半。 |
| 報(bào)銷比例 | 一級(jí)醫(yī)院94%-97%、二級(jí)92%-96%、三級(jí)90%-95%（退休人員高于在職職工）。 | 一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)80%、三級(jí)75%、省屬三級(jí)70%。 |
| 大病保險(xiǎn)銜接 | 自付超1.37萬元后分段報(bào)銷，最高支付限額19.9萬元。 | 自付超1.5萬元后分段報(bào)銷，最高支付限額30萬元，特困/低保人群不設(shè)限額。 |
三、限額與報(bào)銷流程說明
1. 限額計(jì)算范圍
僅包含政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（藥品、診療項(xiàng)目需在醫(yī)保目錄內(nèi)），乙類藥品需先自付10%后再計(jì)入報(bào)銷基數(shù)，超限額部分由個(gè)人承擔(dān)。
2. 結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算：就醫(yī)時(shí)出示社保卡或醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算報(bào)銷金額，個(gè)人僅支付自付部分。
- 異地就醫(yī)：備案后按參保地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，未備案報(bào)銷比例下降10%-20%；急診搶救、傳染病等特殊情況不受備案限制。
3. 特殊人群傾斜
- 困難群體：特困人員、低保對(duì)象等醫(yī)療救助對(duì)象，慢特病報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，大病保險(xiǎn)起付線減半且不設(shè)封頂。
- 連續(xù)參保激勵(lì)：居民醫(yī)保連續(xù)參保滿4年，大病保險(xiǎn)最高限額每年增加1000元，累計(jì)不超過原限額的20%。
特殊病種報(bào)銷政策通過分類限額與多維度保障，平衡了基金風(fēng)險(xiǎn)與患者需求。參保人需注意病種認(rèn)定、定點(diǎn)就醫(yī)及費(fèi)用累計(jì)情況，可通過“合肥醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或線下經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢具體病種限額及報(bào)銷進(jìn)度，確保合規(guī)享受待遇。
