起付線、最高支付限額與住院合并計(jì)算，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例最高可達(dá)90%。
2025年，海南省樂東縣參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，其門診特殊疾?。ㄒ卜Q門診慢性特殊疾病）待遇遵循全省統(tǒng)一的《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》。該辦法自2024年1月1日起施行，旨在為患有特定慢性病、需長期在門診治療的參保人提供醫(yī)療費(fèi)用保障。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診特病醫(yī)療費(fèi)用，可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付，有效減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。具體的待遇水平與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)掛鉤，級(jí)別越低，報(bào)銷比例越高。
一、 門診特病待遇核心政策
報(bào)銷比例與費(fèi)用分擔(dān) 對(duì)于已達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，在不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個(gè)人的費(fèi)用分擔(dān)比例有所不同。在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，個(gè)人需自付10%；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為88%，個(gè)人自付12%；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為85%，個(gè)人自付15% 。值得注意的是，針對(duì)城鄉(xiāng)居民的高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障，自2025年9月1日起，政策將得到進(jìn)一步提高，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金支付比例將從60%提高至70% 。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特病報(bào)銷比例對(duì)比表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例
參保人個(gè)人自付比例
一級(jí)及以下
90%
10%
二級(jí)
88%
12%
三級(jí)
85%
15%
“兩病”用藥（一級(jí)及以下，2025年9月起）
70%
30%
起付線與最高支付限額 門診慢性特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用，其年度起付線和最高支付限額并非獨(dú)立計(jì)算，而是與住院、普通門診的醫(yī)療費(fèi)用合并累計(jì)計(jì)算 。這意味著，參保人一個(gè)自然年度內(nèi)在門診和住院產(chǎn)生的總醫(yī)療費(fèi)用，共同占用同一個(gè)起付線和封頂線額度。具體的起付線和最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)與住院待遇標(biāo)準(zhǔn)相同，體現(xiàn)了醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌使用原則。
病種范圍與認(rèn)定管理 海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病有明確的病種范圍，參保人員所患疾病屬于該范圍內(nèi)的，可以申請(qǐng)享受門診特病待遇 。根據(jù)政策，納入管理的病種共有52種 。申請(qǐng)認(rèn)定通常需要在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，經(jīng)醫(yī)生診斷并符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)后，即可按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。參保人可通過“海南醫(yī)?！毙〕绦虻染€上渠道辦理門診慢特病待遇申請(qǐng) 。
二、 參保與繳費(fèi)
參保對(duì)象與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 具有樂東縣戶籍且未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，均可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2025年度的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人400元 。按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)是享受包括門診特病在內(nèi)的各項(xiàng)醫(yī)保待遇的前提條件。
繳費(fèi)與待遇享受關(guān)聯(lián) 居民醫(yī)保待遇的享受與繳費(fèi)情況直接掛鉤。只有達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的參保人，才能按規(guī)定比例報(bào)銷門診特病費(fèi)用 。這通常意味著需要連續(xù)、按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)用。
2025年，海南樂東縣的居民醫(yī)保參保人享受門診特病待遇，核心在于遵循省級(jí)統(tǒng)一的管理辦法。其特點(diǎn)是報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)負(fù)相關(guān)，基層報(bào)銷比例最高可達(dá)90%，并特別提高了“兩病”的用藥保障水平。起付線和封頂線與住院費(fèi)用合并計(jì)算，管理更加高效。參保人需了解自身疾病是否在52種慢特病范圍內(nèi)，及時(shí)完成認(rèn)定，并按時(shí)繳納400元的年度醫(yī)保費(fèi)，方能全面享受這一減輕長期慢性病門診負(fù)擔(dān)的惠民政策。
