需提前辦理異地就醫(yī)備案，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷比例70%-88%，年度限額最高3萬元

2025年遼寧鐵嶺市門診特殊病種（門特）異地報(bào)銷需以參保人員正常繳費(fèi)和病種資格認(rèn)定為前提，通過異地就醫(yī)備案后，在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，未備案或非聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)就醫(yī)需回參保地手工報(bào)銷。報(bào)銷比例根據(jù)參保類型、醫(yī)院級別及病種類型有所差異，年度設(shè)最高支付限額，整體政策遵循遼寧省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合鐵嶺市便民措施執(zhí)行。

一、報(bào)銷基本條件

1. 參保與病種資格

   • 參保狀態(tài)：必須為鐵嶺市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，無欠費(fèi)記錄。
   • 病種范圍：所患疾病需屬于遼寧省統(tǒng)一規(guī)定的門特病種目錄，涵蓋惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓（Ⅱ期及以上）、冠心病、尿毒癥透析等25類疾病。

2. 異地就醫(yī)備案要求

   • 備案類型：需提前通過線上（遼事通APP、鐵嶺醫(yī)保公眾號）或線下（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）辦理異地就醫(yī)備案，備案類別包括長期居外、臨時(shí)外出就醫(yī)等。
   • 直接結(jié)算前提：已完成門特病種資格認(rèn)定且備案成功，在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可直接結(jié)算；未備案或在非聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)就醫(yī)需全額墊付后回鐵嶺手工報(bào)銷。

二、異地就醫(yī)備案與門特認(rèn)定流程

1. 門特病種資格認(rèn)定

   • 申請材料：身份證/社?？?、二級及以上醫(yī)院確診病歷（加蓋公章）、檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、透析記錄）、《鐵嶺市門特申請表》（醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取）。
   • 辦理渠道：線上通過“鐵嶺醫(yī)療保障”公眾號上傳材料，或線下到定點(diǎn)認(rèn)定醫(yī)院（如鐵嶺市中心醫(yī)院、昌圖縣中心醫(yī)院）醫(yī)?？铺峤?，每月審批一次，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過后發(fā)放電子待遇憑證。

2. 異地就醫(yī)備案流程

   備案方式	辦理渠道	所需材料	辦理時(shí)限
   線上備案	遼事通APP、國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP	身份證、備案地居住證明（或工作證明）	即時(shí)辦結(jié)
   線下備案	參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口	身份證復(fù)印件、異地居住證/就醫(yī)證明	1個(gè)工作日

三、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式

1. 報(bào)銷比例與起付線

   參保類型	醫(yī)院級別	起付標(biāo)準(zhǔn)	報(bào)銷比例	年度限額
   職工醫(yī)保	三級醫(yī)院	1000元	在職70%/退休75%	3萬元
   職工醫(yī)保	一級醫(yī)院	200元	在職85%/退休90%	3萬元
   居民醫(yī)保	三級醫(yī)院	800元	70%（連續(xù)參保6年提高至85%）	2.5萬元
   居民醫(yī)保	一級醫(yī)院	150元	80%	2.5萬元

   特殊病種加碼：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等重大疾病，報(bào)銷比例再提高5%，且不設(shè)起付線。

2. 結(jié)算方式

   • 直接結(jié)算：在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或社?？?，系統(tǒng)自動(dòng)扣除起付線后按比例報(bào)銷，個(gè)人僅支付自付部分。
   • 手工報(bào)銷：未備案或非聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需保留醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、費(fèi)用清單、病歷等材料，回鐵嶺醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷，受理后30個(gè)工作日內(nèi)到賬。

四、注意事項(xiàng)

1. 待遇有效期與復(fù)審

   門特資格長期有效（部分病種如嚴(yán)重精神障礙為3年），需每年提交生存證明或復(fù)查報(bào)告延續(xù)待遇；異地備案有效期與備案類型一致，長期居外備案需每年度確認(rèn)。

2. 材料與政策查詢

   • 異地就醫(yī)前可通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，或撥打鐵嶺醫(yī)保熱線0410-12393咨詢最新病種目錄及報(bào)銷細(xì)則。
   • 手工報(bào)銷材料需在費(fèi)用發(fā)生后1年內(nèi)提交，逾期將影響報(bào)銷。

3. 違規(guī)處理

   提供虛假材料、未備案擅自異地就醫(yī)等行為，將暫停門特待遇，追回違規(guī)報(bào)銷費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重者按醫(yī)保法規(guī)處理。

整體而言，2025年鐵嶺門特異地報(bào)銷政策通過簡化認(rèn)定流程、擴(kuò)大直接結(jié)算范圍，進(jìn)一步降低了參保人員的跑腿成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人員需重點(diǎn)關(guān)注病種資格、備案時(shí)效及醫(yī)院級別對報(bào)銷比例的影響，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。