覆蓋49種門診慢特病，納入國(guó)家及省級(jí)規(guī)定的甲類藥品和乙類藥品范圍
2025年山西長(zhǎng)治特殊門診藥品目錄覆蓋范圍依據(jù)《長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病實(shí)施辦法》執(zhí)行，納入國(guó)家及山西省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的甲類藥品和乙類藥品，涵蓋49種門診慢特病病種的治療用藥，包括惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、高血壓、糖尿病等。乙類藥品需個(gè)人先行自付一定比例后再按規(guī)定報(bào)銷，甲類藥品直接按統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，與病種相關(guān)的“雙通道”藥品同步納入支付范圍。
一、特殊門診藥品目錄覆蓋范圍
1. 藥品分類與報(bào)銷原則
- 甲類藥品：全國(guó)統(tǒng)一保障，直接納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)全額報(bào)銷。
- 乙類藥品：山西省根據(jù)實(shí)際調(diào)整，需個(gè)人先行自付5%-10%（如高血壓、糖尿病等慢性病乙類藥品自付5%），剩余部分納入統(tǒng)籌基金支付。
- 不予報(bào)銷藥品：營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、果味制劑、血液制品（急救除外）、酒制劑等不在目錄范圍內(nèi)。
2. 病種覆蓋與對(duì)應(yīng)藥品
納入保障的49種門診慢特病分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性病（38種），具體包括：
- 門診特殊疾病：惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病等，其藥品目錄與住院用藥范圍一致，無(wú)單獨(dú)支付限額。
- 門診慢性病：高血壓3級(jí)、糖尿病（合并并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，按病種設(shè)置年度支付限額，藥品需符合臨床診療規(guī)范。
二、報(bào)銷政策與待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例與支付限額
- 統(tǒng)一報(bào)銷比例：門診慢特病不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付70%，乙類藥品需先自付5%-10%后再按此比例報(bào)銷。
- 支付限額規(guī)則：
- 門診特殊疾病：不單獨(dú)設(shè)限，與住院費(fèi)用合并計(jì)入年度最高支付限額（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度限額統(tǒng)一按省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。
- 門診慢性?。喊床》N設(shè)限（如糖尿病年度限額3000元，高血壓3級(jí)限額2000元），多病種患者可疊加限額的50%（互斥病種除外，如尿毒癥透析與慢性腎功能不全不可同時(shí)享受）。
2. 特殊群體傾斜政策
- 特困人員、低保對(duì)象：報(bào)銷比例提高5%-10%，乙類藥品自付比例降低至3%。
- “兩病”患者：高血壓、糖尿病患者在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，乙類藥品自付5%后按60%報(bào)銷，不設(shè)起付線。
三、病種分類與互斥規(guī)則
1. 主要病種分類及待遇
| 病種類型 | 代表性疾病 | 年度支付限額 | 報(bào)銷特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析 | 無(wú)單獨(dú)限額 | 與住院合并計(jì)入年度最高限額 |
| 門診慢性?。ㄖ匕Y） | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化失代償 | 5000-8000元 | 限額內(nèi)按70%報(bào)銷，可疊加其他病種50%限額 |
| 門診慢性?。ㄆ胀ǎ?/td> | 高血壓3級(jí)、2型糖尿病 | 2000-3000元 | 按月執(zhí)行限額，乙類藥品自付5% |
2. 互斥病種規(guī)則
部分病種不可同時(shí)享受待遇，例如：
- 尿毒癥透析與慢性腎功能不全
- 慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘
- 肝硬化失代償期與病毒性肝炎
若病情復(fù)發(fā)符合標(biāo)準(zhǔn)，可重新申請(qǐng)認(rèn)定。
四、經(jīng)辦流程與咨詢方式
1. 待遇申請(qǐng)與認(rèn)定
- 申報(bào)材料：二級(jí)及以上醫(yī)院住院病歷或12個(gè)月內(nèi)門診病歷、檢查報(bào)告（如糖尿病需提供血糖檢測(cè)、并發(fā)癥證明）。
- 辦理地點(diǎn)：長(zhǎng)治市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口，鑒定通過后次月享受待遇。
2. 查詢與咨詢
- 官方渠道：長(zhǎng)治市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或微信公眾號(hào)查詢藥品目錄及病種限額。
- 咨詢電話：0355-2024422（長(zhǎng)治市醫(yī)保局）。
2025年山西長(zhǎng)治特殊門診藥品目錄通過統(tǒng)一省級(jí)醫(yī)保政策，擴(kuò)大了慢性病和重癥的保障范圍，甲類藥品全額報(bào)銷與乙類藥品低比例自付相結(jié)合，進(jìn)一步減輕了患者用藥負(fù)擔(dān)。參保人員需注意病種對(duì)應(yīng)的支付限額和互斥規(guī)則，通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范就醫(yī)，確保合規(guī)藥品費(fèi)用納入報(bào)銷。
