基礎(chǔ)材料+病種專項(xiàng)材料+特殊情形附加材料
2025年內(nèi)蒙古包頭申請(qǐng)門診特殊病種（門特病） 需提交三類核心材料：基礎(chǔ)身份與參保憑證、病種相關(guān)診斷與治療證明、特殊情形附加材料，材料需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具，線上線下均可提交，審核通過(guò)后可享受門診報(bào)銷比例提升至70%-90%的待遇。
一、基礎(chǔ)身份與參保憑證
1. 核心身份材料
- 本人身份證：原件及正反面復(fù)印件，有效期需在6個(gè)月以上。
- 醫(yī)保憑證：醫(yī)保電子憑證（需在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP激活）或?qū)嶓w社?？ㄔ皬?fù)印件。
2. 申請(qǐng)表
《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種待遇申請(qǐng)表》：可在醫(yī)院醫(yī)保辦或內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)下載，需主治醫(yī)師簽名并加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章。
二、病種專項(xiàng)診斷與治療材料
1. 通用診斷證明
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院診斷證明：需注明疾病名稱、確診時(shí)間及符合門特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，加蓋醫(yī)院診斷專用章。
- 病歷資料：住院病歷復(fù)印件（含首頁(yè)、出院小結(jié)、手術(shù)記錄等關(guān)鍵頁(yè)）或近1-2年門診病歷，需清晰記錄病情、用藥史及并發(fā)癥。
2. 常見(jiàn)病種專項(xiàng)材料
| 病種分類 | 必需材料 | 有效期要求 |
|---|---|---|
| 糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥） | 近1年3次以上空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告、糖化血紅蛋白≥6.5%檢測(cè)單、并發(fā)癥證明（如眼底檢查、腎功能報(bào)告） | 檢查報(bào)告6個(gè)月內(nèi)有效 |
| 高血壓（Ⅲ期） | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告（含不同日3次測(cè)量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能報(bào)告） | 并發(fā)癥證明1年內(nèi)有效 |
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告（CT/MRI/PET-CT）、放化療方案記錄 | 病理報(bào)告長(zhǎng)期有效，治療方案1年內(nèi)有效 |
| 終末期腎病 | 腎功能衰竭診斷證明、血液透析/腹膜透析記錄、近3個(gè)月內(nèi)血肌酐檢測(cè)報(bào)告 | 透析記錄3個(gè)月內(nèi)有效 |
三、特殊情形附加材料
1. 委托辦理
- 代辦人身份證原件及復(fù)印件。
- 經(jīng)公證處公證的《委托書》，需明確委托事項(xiàng)及權(quán)限。
2. 異地參?；蚓歪t(yī)
- 參保地醫(yī)保部門出具的《異地就醫(yī)備案表》。
- 就醫(yī)地居住證或房產(chǎn)證等居住證明（非必需，視當(dāng)?shù)卣叨ǎ?/li>
3. 特殊群體
- 退役軍人：《優(yōu)撫對(duì)象證明》復(fù)印件。
- 罕見(jiàn)病患者：省級(jí)醫(yī)院基因確診報(bào)告、2位三甲醫(yī)院?？漆t(yī)生會(huì)診意見(jiàn)。
申請(qǐng)門特病材料需確保真實(shí)完整，建議提前通過(guò)醫(yī)院醫(yī)保辦或內(nèi)蒙古醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)確認(rèn)病種對(duì)應(yīng)的具體要求，避免因材料不全延誤審核。審核通過(guò)后，待遇將自動(dòng)關(guān)聯(lián)至醫(yī)保賬戶，可在選定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接享受報(bào)銷。