6萬元

2025年四川樂山門診特殊?。ㄩT特）年度累計(jì)報(bào)銷上限為6萬元，適用于職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。該政策覆蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等29種特殊病種，費(fèi)用參照住院方式結(jié)算管理，并納入大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等疊加保障。

一、病種分類與支付規(guī)則

1. 1.病種范圍全省統(tǒng)一執(zhí)行62個(gè)病種（含85個(gè)亞類），分為慢性?。?3種）和特殊?。?9種）兩類管理。特殊病種涵蓋惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療等重大疾病。
2. 2.支付比例病種類型職工醫(yī)保支付比例居民醫(yī)保支付比例普通慢性病85%70%嚴(yán)重慢性病90%80%特殊?。ㄩT特）參照住院比例參照住院比例特殊病具體比例根據(jù)就診醫(yī)院等級(jí)和病種類型確定，部分病種如惡性腫瘤門診治療支付比例達(dá)90%。
3. 3.年度累計(jì)支付限額普通慢性?。嚎傁揞~2000元，多病種疊加每增加一種疾病，職工增加500元、居民增加200元。特殊?。ㄩT特）：年度累計(jì)支付限額6萬元，與住院待遇合并計(jì)算。

二、結(jié)算與異地就醫(yī)

1.

市內(nèi)結(jié)算

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，個(gè)人僅承擔(dān)自付部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院墊付后與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算 。

2.

異地就醫(yī)

省內(nèi)異地認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，跨省異地就醫(yī)需符合聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件，未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的需墊付后回參保地報(bào)銷 。

三、特殊病種管理

1.

認(rèn)定流程

需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，提供檢查報(bào)告、病歷等材料申請(qǐng)認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果全省互認(rèn) 。

2.

費(fèi)用范圍

僅限認(rèn)定病種相關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)用，且符合醫(yī)保目錄范圍。不符合診療規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用不納入支付 。

四川樂山2025年門特政策通過提高支付比例、擴(kuò)大病種覆蓋、明確6萬元年度限額等方式，切實(shí)減輕了重大疾病患者的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員需及時(shí)辦理病種認(rèn)定，并在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范就醫(yī)以享受待遇。