特殊病種異地就醫(yī)報(bào)銷比例降低10%-20%，備案有效期6個(gè)月
2025年內(nèi)蒙古通遼地區(qū)特殊病種患者在異地就醫(yī)時(shí)，需遵循"先備案、后就醫(yī)"原則，辦理備案手續(xù)后報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)，未備案則降低15個(gè)百分點(diǎn)；跨省異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診需經(jīng)三級(jí)醫(yī)院審批，不履行轉(zhuǎn)診手續(xù)報(bào)銷比例降低20%，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)降低10%；特殊病種門診報(bào)銷通常不設(shè)起付線，在年度限額內(nèi)按70%-80%比例報(bào)銷，部分病種年補(bǔ)償限額達(dá)1.1萬元至2.7萬元不等。
一、特殊病種異地就醫(yī)備案管理
備案人員分類及要求
- 異地安置退休人員：需提供有效身份證明和異地居民戶口簿
- 異地長期居住人員：需提供有效身份證明和異地居住證
- 常駐異地工作人員：需提供有效身份證明和參保地工作單位派出憑證或異地工作勞動(dòng)合同
- 其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員：提供有效身份證件即可
備案流程與時(shí)效
- 備案方式：由"自助備案"調(diào)整為"快速備案"
- 辦理渠道：線上通過內(nèi)蒙古醫(yī)保APP、"內(nèi)蒙古醫(yī)保"微信和支付寶小程序；線下到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦窗口
- 審核時(shí)限：線下備案即時(shí)辦結(jié)，線上備案2個(gè)工作日內(nèi)完成審核
- 備案有效期：跨省異地長期居住人員有效期自行設(shè)定（6個(gè)月內(nèi)不得取消）；臨時(shí)外出就醫(yī)人員有效期為6個(gè)月（可隨時(shí)取消）
二、特殊病種異地就醫(yī)報(bào)銷政策
報(bào)銷比例調(diào)整規(guī)則
就醫(yī)類型備案情況報(bào)銷比例調(diào)整自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)
已備案
享受參保地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇
跨省臨時(shí)外出就醫(yī)
已備案
降低10個(gè)百分點(diǎn)
跨省臨時(shí)外出就醫(yī)
未備案
降低15個(gè)百分點(diǎn)
跨省異地急診搶救
-
降低10個(gè)百分點(diǎn)
跨省異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)
已履行轉(zhuǎn)診手續(xù)
降低10個(gè)百分點(diǎn)
跨省異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)
未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)
降低20個(gè)百分點(diǎn)
特殊病種目錄及待遇標(biāo)準(zhǔn)
病種分類代表病種年度支付限額職工醫(yī)保支付比例居民醫(yī)保支付比例起付標(biāo)準(zhǔn)惡性腫瘤相關(guān)
惡性腫瘤化療放療、白血病
按實(shí)際費(fèi)用
80%
70%
不設(shè)起付線
器官功能衰竭
尿毒癥透析、器官移植術(shù)后
2.7萬元
80%
70%
不設(shè)起付線
免疫系統(tǒng)疾病
系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
1萬元
80%
70%
不設(shè)起付線
精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病
精神病、癲癇、帕金森病
5000元
80%
70%
不設(shè)起付線
傳染病
艾滋病、慢性乙肝、肺結(jié)核
4000-27000元
80%
70%
不設(shè)起付線
內(nèi)分泌疾病
注射胰島素糖尿病
5000元
80%
70%
不設(shè)起付線
異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診管理
- 轉(zhuǎn)診條件：經(jīng)三級(jí)醫(yī)院檢查、會(huì)診仍不能確診或控制病情；轉(zhuǎn)診醫(yī)院不具備診治條件；缺少必需的檢查治療項(xiàng)目；其他因病情需要
- 轉(zhuǎn)診流程：由三級(jí)醫(yī)院開具《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診單》，申請(qǐng)"異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員"備案
- 轉(zhuǎn)診醫(yī)院：全區(qū)確定了31家首批跨省異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 特殊情況處理：急危重癥患者可先行轉(zhuǎn)診，病情穩(wěn)定后補(bǔ)辦手續(xù)
三、特殊病種異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)
直接結(jié)算范圍
- 結(jié)算病種：逐步將更多門診慢特病病種納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍
- 結(jié)算方式：出院結(jié)算前完成登記備案的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)提供線上直接結(jié)算服務(wù)
- 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：病種的范圍和待遇按照參保地政策執(zhí)行
特殊用藥保障
- 特殊用藥目錄：內(nèi)蒙古醫(yī)保門診特殊用藥增至154種，覆蓋83個(gè)病種
- 用藥保障：國家談判藥品全部納入內(nèi)蒙古"雙通道"保障范圍
- 罕見病用藥：城鄉(xiāng)居民門診特殊用藥品種達(dá)到111種，包括52種罕見病用藥，覆蓋27種罕見病種
多重保障機(jī)制
保障類型保障內(nèi)容報(bào)銷比例備注基本醫(yī)保
特殊病種門診費(fèi)用
70%-80%
在年度限額內(nèi)按比例報(bào)銷
大病保險(xiǎn)
超出基本醫(yī)保部分
50%-70%
年封頂25萬元
醫(yī)療救助
困難群體個(gè)人負(fù)擔(dān)部分
50%-95%
低保戶、特困人員等
公務(wù)員補(bǔ)助
公務(wù)員個(gè)人負(fù)擔(dān)部分
額外補(bǔ)助
實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的執(zhí)行相應(yīng)報(bào)銷比例
2025年內(nèi)蒙古通遼特殊病種異地報(bào)銷政策在保障參保人員基本醫(yī)療需求的通過規(guī)范備案管理、調(diào)整報(bào)銷比例、優(yōu)化結(jié)算服務(wù)等方式，既減輕了患者異地就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金的可持續(xù)運(yùn)行和參保人員權(quán)益的有效保障。
