10種門特病跨省結算全覆蓋，全國就醫(yī)“零墊付”時代加速落地
——湖北鄂州醫(yī)保創(chuàng)新突破，跨省就醫(yī)報銷難題迎刃而解，參保群眾切實享受“數(shù)據(jù)多跑路、患者少跑腿”的便捷服務。
作為醫(yī)療保障領域的重要改革舉措，鄂州市自2025年起全面打通門診特殊慢性病（簡稱“門特病”）跨省直接結算通道。此次政策升級不僅覆蓋了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等傳統(tǒng)病種，更新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等5類高發(fā)疾病，實現(xiàn)10種門特病跨省直接結算全覆蓋，惠及全市超百萬參保人群。異地就醫(yī)時，患者無需再墊付全額費用或往返兩地報銷，通過簡化流程即可享受實時醫(yī)保結算，切實減輕經(jīng)濟負擔，提升就醫(yī)體驗。
一、政策核心亮點：跨省結算“無障礙”，便民舉措多維升級
- 覆蓋病種全面擴容
鄂州參保人員可享受跨省直接結算的門特病病種已擴展至10類（詳見下表），涵蓋常見慢性病與特殊治療需求，精準對接群眾異地就醫(yī)高頻場景。病種名稱 跨省結算范圍 典型治療場景 高血壓 全國統(tǒng)籌地區(qū) 長期藥物控制、定期復診 糖尿病 全國統(tǒng)籌地區(qū) 胰島素注射、血糖監(jiān)測 惡性腫瘤門診放化療 全國統(tǒng)籌地區(qū) 周期化療、靶向藥物治療 尿毒癥透析 全國統(tǒng)籌地區(qū) 血液透析、腹膜透析 器官移植術后抗排異治療 全國統(tǒng)籌地區(qū) 免疫抑制劑用藥、術后隨訪 慢性阻塞性肺疾病 全國統(tǒng)籌地區(qū) 吸氧治療、肺功能康復 類風濕關節(jié)炎 全國統(tǒng)籌地區(qū) 生物制劑注射、關節(jié)護理 冠心病 全國統(tǒng)籌地區(qū) 心臟支架術后用藥、心電圖監(jiān)測 病毒性肝炎 全國統(tǒng)籌地區(qū) 抗病毒藥物長期治療 強直性脊柱炎 全國統(tǒng)籌地區(qū) 鎮(zhèn)痛抗炎治療、物理康復 - 備案流程“極簡化”
參保人員僅需完成“三步操作”即可激活跨省結算資格：- 資格認定：在鄂州醫(yī)保部門完成門特病資格認定，提交病歷、檢查報告等材料；
- 異地備案：通過鄂匯辦APP、國家醫(yī)保服務平臺APP、湖北政務服務網(wǎng)等渠道在線辦理異地就醫(yī)備案（含“長期居住”“臨時就醫(yī)”等類型）；
- 選點就醫(yī)：在就醫(yī)地選擇已開通跨省結算的定點醫(yī)療機構（可實時查詢全國聯(lián)網(wǎng)機構名單）。
備案后，有效期最長可達6個月，期間無需重復申請，實現(xiàn)“一次備案、多次就醫(yī)”。
- 結算規(guī)則“雙保障”
跨省結算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”原則：- 醫(yī)保目錄：按就醫(yī)地藥品、診療項目及耗材目錄范圍；
- 報銷比例：依鄂州本地政策，如門特病報銷比例最高達90%，起付線、封頂線與本地一致。
異地結算與本地待遇無縫銜接，避免“降比例”或“限范圍”問題。
二、操作指南：跨省就醫(yī)“全流程”解析
- 資格認定與備案
- 線下：攜帶材料至鄂州醫(yī)保經(jīng)辦機構或定點醫(yī)院申請門特病資格；
- 線上：登錄“湖北醫(yī)療保障”公眾號或鄂匯辦APP，完成資格申請及異地備案（實時審核，秒批秒用）。
- 就醫(yī)與結算
- 查詢定點：通過國家醫(yī)保服務平臺APP篩選就醫(yī)城市，確認支持門特病結算的醫(yī)院/藥店；
- 持卡就醫(yī)：持社保卡或醫(yī)保電子憑證直接掛號、就診，結算時系統(tǒng)自動識別待遇資格；
- 費用清算：符合政策范圍的醫(yī)療費由醫(yī)?；鹬苯涌鄢?，個人僅需支付自付部分。
- 特殊情形處理
- 急診未備案：異地突發(fā)疾病可先救治，后通過電話或線上補備案，仍享直接結算；
- 臨時回鄂就醫(yī)：備案期間返回鄂州治療，同樣支持本地定點機構直接結算，雙向便捷。
三、政策成效與未來展望
- 數(shù)據(jù)見證變革：截至2025年8月，鄂州已有超2萬人次通過跨省結算服務，累計減輕群眾墊付資金超億元，平均報銷時效縮短至2分鐘（實時結算）；
- 服務持續(xù)優(yōu)化：鄂州正推進“醫(yī)保智慧曉屋”建設，計劃年底前實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級全覆蓋，提供異地備案、報銷查詢等“一站式”自助服務；
- 全國互聯(lián)互通：隨著跨省結算系統(tǒng)升級，未來有望實現(xiàn)更多病種納入、結算范圍擴展，推動醫(yī)保公共服務“同城化”發(fā)展。
權威總結：鄂州門特病跨省直接結算的全面開通，標志著本地醫(yī)保服務邁入“全國聯(lián)網(wǎng)、智能便捷”新階段。患者無論身處何地，均可享受高效、公平的醫(yī)療保障待遇，真正實現(xiàn)“病有所醫(yī)、醫(yī)有所?！钡拿裆兄Z。政策紅利持續(xù)釋放，助力構建更緊密的跨區(qū)域醫(yī)保協(xié)同體系，為全民健康保障筑牢堅實基石。
