具體細(xì)則待公布
目前，2025年山東泰安門(mén)診慢特病異地報(bào)銷(xiāo)規(guī)則尚未正式出臺(tái)，但根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局深化異地就醫(yī)直接結(jié)算的改革方向及泰安市現(xiàn)行政策框架，預(yù)計(jì)將延續(xù)“備案優(yōu)先、直接結(jié)算為主”原則，進(jìn)一步簡(jiǎn)化流程、擴(kuò)大覆蓋范圍。參保人員需提前備案，在開(kāi)通服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)可享受即時(shí)結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例與本地趨同，具體執(zhí)行以醫(yī)保部門(mén)最終通知為準(zhǔn)。
一、 適用范圍與條件
適用人群：
- 泰安市基本醫(yī)保參保人（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）。
- 異地長(zhǎng)期居住人員（如常住外地退休人員）或臨時(shí)外出就醫(yī)人員（如轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）。
病種覆蓋：
- 納入高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等52種門(mén)診慢特病（以國(guó)家統(tǒng)一病種目錄為基礎(chǔ)）。
- 異地就醫(yī)機(jī)構(gòu)需為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且開(kāi)通跨省門(mén)診慢特病直接結(jié)算服務(wù)。
二、 備案與結(jié)算流程
備案要求：
通過(guò) “國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、泰安醫(yī)保微信公眾號(hào)或線下窗口提交材料，備案類(lèi)型分兩類(lèi)：
備案類(lèi)型 適用情形 有效期 材料要求 異地長(zhǎng)期居住人員 常住外地≥6個(gè)月 長(zhǎng)期有效 居住證明、身份證 臨時(shí)外出就醫(yī)人員 轉(zhuǎn)診/急診 6-12個(gè)月 轉(zhuǎn)診單、急診病歷 直接結(jié)算規(guī)則：
- 持社保卡或醫(yī)保電子憑證在備案地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，系統(tǒng)自動(dòng)按泰安本地報(bào)銷(xiāo)比例結(jié)算，僅支付自付部分。
- 未開(kāi)通直接結(jié)算的機(jī)構(gòu)需手工報(bào)銷(xiāo)，時(shí)限為就醫(yī)后6個(gè)月內(nèi)。
三、 報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與待遇
起付線與封頂線：
- 職工醫(yī)保：年度起付線800元，封頂線15萬(wàn)元。
- 居民醫(yī)保：年度起付線500元，封頂線10萬(wàn)元。
支付比例：
參保類(lèi)型 本地報(bào)銷(xiāo)比例 異地長(zhǎng)期居住 臨時(shí)外出就醫(yī) 職工醫(yī)保 85% 80%-85% 70%-75% 居民醫(yī)保 65% 60%-65% 50%-55% 目錄限制：
僅限國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄內(nèi)費(fèi)用，自費(fèi)項(xiàng)目不予報(bào)銷(xiāo)。
四、 材料提交與審核
- 手工報(bào)銷(xiāo)材料：
醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單、處方箋、病歷記錄及備案證明。
- 審核時(shí)效：
醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到材料后30個(gè)工作日內(nèi)完成審核，報(bào)銷(xiāo)款撥付至參保人銀行賬戶(hù)。
2025年泰安門(mén)診慢特病異地報(bào)銷(xiāo)將依托全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)，推動(dòng)結(jié)算“零跑腿”，建議參保人及時(shí)關(guān)注泰安市醫(yī)療保障局官網(wǎng)動(dòng)態(tài)，確保備案有效并選擇直接結(jié)算機(jī)構(gòu)，以最大化保障待遇享受。
