慢性腎功能衰竭（尿毒癥）透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤（含白血?。╅T(mén)診治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動(dòng)期、嚴(yán)重精神障礙、苯丙酮尿癥、日間手術(shù)
2025年，安徽省池州市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在患有特定慢性病或重大疾病需長(zhǎng)期門(mén)診治療時(shí)，可申請(qǐng)門(mén)診特病待遇，享受相較于普通門(mén)診更高的報(bào)銷(xiāo)比例和年度支付限額，有效減輕患者長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。該政策覆蓋了如慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等需持續(xù)門(mén)診治療的重特大疾病，通過(guò)將門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，提升了醫(yī)保保障水平。
一、 門(mén)診特病待遇政策詳解
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的門(mén)診特病是指那些病情較重、需要長(zhǎng)期在門(mén)診進(jìn)行治療、醫(yī)療費(fèi)用較高的特定病種。池州市根據(jù)省級(jí)統(tǒng)一部署，對(duì)符合規(guī)定的門(mén)診特病患者提供專項(xiàng)醫(yī)保待遇，旨在解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。
病種范圍與申請(qǐng)條件
2025年池州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特病病種主要包括：慢性腎功能衰竭（尿毒癥）透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤（含白血?。╅T(mén)診治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動(dòng)期、嚴(yán)重精神障礙、苯丙酮尿癥以及日間手術(shù)等。參保居民需經(jīng)池州市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)?？漆t(yī)師診斷，符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，并按規(guī)定程序向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料，經(jīng)審核通過(guò)后方可享受待遇。
報(bào)銷(xiāo)待遇標(biāo)準(zhǔn)
門(mén)診特病的報(bào)銷(xiāo)待遇通常包含起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和年度最高支付限額三個(gè)核心要素。不同病種的待遇標(biāo)準(zhǔn)有所差異，總體上向重特大疾病傾斜。
病種 起付線（元/年） 報(bào)銷(xiāo)比例（%） 年度最高支付限額（元） 惡性腫瘤（含白血?。╅T(mén)診治療 500 70 150,000 慢性腎功能衰竭（尿毒癥）透析 0 90 80,000 器官移植術(shù)后抗排異治療 500 80 120,000 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 500 70 30,000 嚴(yán)重精神障礙 300 85 20,000 注：以上為示例數(shù)據(jù)，具體標(biāo)準(zhǔn)以池州市醫(yī)保局2025年官方發(fā)布為準(zhǔn)。
就醫(yī)與結(jié)算管理
參?；颊咴谙硎?strong>門(mén)診特病待遇時(shí)，需選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門(mén)診特病治療機(jī)構(gòu)。在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的病種相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，可直接在醫(yī)院進(jìn)行即時(shí)結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分。若因異地就醫(yī)等特殊原因未能即時(shí)結(jié)算，需保留好原始票據(jù)和相關(guān)資料，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行零星報(bào)銷(xiāo)。患者需定期進(jìn)行復(fù)審，以確保病情持續(xù)符合門(mén)診特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
二、 政策優(yōu)勢(shì)與患者獲益
將重特大疾病的門(mén)診治療納入門(mén)診特病管理，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不斷完善的重要體現(xiàn)。相較于普通門(mén)診統(tǒng)籌，門(mén)診特病的報(bào)銷(xiāo)比例顯著提高，年度支付限額大幅提升，有效降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。特別是對(duì)于惡性腫瘤患者需進(jìn)行靶向治療、器官移植患者需終身服用抗排異藥物等長(zhǎng)期、高額的醫(yī)療支出，門(mén)診特病待遇提供了穩(wěn)定、可預(yù)期的保障，使患者能夠堅(jiān)持規(guī)范治療，改善生活質(zhì)量，回歸正常生活。日間手術(shù)納入門(mén)診特病管理，也促進(jìn)了醫(yī)療資源的合理利用，縮短了患者住院等待時(shí)間。
對(duì)于城鄉(xiāng)居民而言，了解并善用門(mén)診特病政策，及時(shí)辦理相關(guān)認(rèn)定手續(xù)，選擇合適的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，是確保自身醫(yī)保權(quán)益、減輕疾病經(jīng)濟(jì)壓力的關(guān)鍵。隨著醫(yī)保政策的持續(xù)優(yōu)化，更多符合條件的病種有望被納入門(mén)診特病范圍，惠及更廣泛的參保群眾。
