90%或60%，年度最高報(bào)銷6萬元。
西藏山南地區(qū)兒童康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷比例執(zhí)行西藏自治區(qū)統(tǒng)一政策，符合條件的康復(fù)項(xiàng)目如兒童孤獨(dú)癥、兒童腦癱等已納入門診特殊病報(bào)銷范圍，不設(shè)起付線，根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)檔次可享受90%（380元檔）或60%（200元檔）的報(bào)銷比例，年度最高支付限額為6萬元，與住院費(fèi)用合并計(jì)算；住院康復(fù)治療在二級(jí)及以下醫(yī)院起付線200元，報(bào)銷比例90%或65%，三級(jí)醫(yī)院起付線400元，報(bào)銷85%或60%。殘疾兒童康復(fù)救助制度可對(duì)醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付部分給予補(bǔ)助，進(jìn)一步減輕家庭負(fù)擔(dān)。
一、報(bào)銷政策概覽
西藏山南地區(qū)兒童康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷嚴(yán)格遵循西藏自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一規(guī)定，康復(fù)治療主要分為門診特殊病和住院兩種報(bào)銷路徑，報(bào)銷比例和上限因繳費(fèi)檔次、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)而異，且與康復(fù)救助制度有效銜接，實(shí)現(xiàn)多層次保障。
- 門診特殊病報(bào)銷 適用于兒童孤獨(dú)癥、兒童腦癱等已納入門診特殊病范圍的康復(fù)治療。此類報(bào)銷不設(shè)起付線，報(bào)銷比例高，是兒童康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷的主要方式。
繳費(fèi)檔次（年） | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
380元 | 無 | 90% | 6萬元（與住院合并） |
200元 | 無 | 60% | 6萬元（與住院合并） |
- 住院康復(fù)報(bào)銷 適用于需住院進(jìn)行的康復(fù)治療，如術(shù)后康復(fù)、嚴(yán)重功能障礙康復(fù)等。報(bào)銷比例與醫(yī)院等級(jí)掛鉤，起付線按住院次數(shù)遞減。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線（首次） | 報(bào)銷比例（380元檔） | 報(bào)銷比例（200元檔） |
|---|---|---|---|
二級(jí)及以下 | 200元 | 90% | 65% |
三級(jí) | 400元 | 85% | 60% |
二、康復(fù)救助補(bǔ)充保障
西藏自治區(qū)建立殘疾兒童康復(fù)救助制度，對(duì)0—8歲（部分可放寬至14歲）視力、聽力、言語、肢體、智力等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童提供康復(fù)訓(xùn)練、輔助器具適配、手術(shù)等救助。醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分可由康復(fù)救助資金補(bǔ)助，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保報(bào)銷+救助補(bǔ)助”雙重保障。
- 救助對(duì)象與內(nèi)容 救助對(duì)象為具有西藏自治區(qū)戶籍（居住證發(fā)放地在西藏）的0—8歲殘疾兒童，部分如人工耳蝸植入、肢體矯治手術(shù)可放寬至14歲。救助內(nèi)容包括基本康復(fù)訓(xùn)練、輔助器具適配和手術(shù)。
救助內(nèi)容 | 具體項(xiàng)目 | 救助年限/頻次 |
|---|---|---|
基本康復(fù)訓(xùn)練 | 視力矯治、聽力言語訓(xùn)練、腦癱綜合康復(fù)、孤獨(dú)癥康復(fù)訓(xùn)練等 | 兩年以上，每年不少于10個(gè)月 |
輔助器具適配 | 助視器、人工耳蝸、助聽器、假肢、矯形器、輪椅等 | 按需求適配 |
手術(shù) | 視力、聽力殘疾手術(shù)，肢體矯治手術(shù)等 | 按實(shí)際需要 |
- 救助標(biāo)準(zhǔn)與流程 康復(fù)救助實(shí)行全區(qū)統(tǒng)一保障標(biāo)準(zhǔn)，并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。申請(qǐng)由縣級(jí)殘聯(lián)審核，地市級(jí)殘聯(lián)審定，救助費(fèi)用經(jīng)審核后由財(cái)政與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，跨省康復(fù)需審批。醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分由救助資金補(bǔ)助，并可同時(shí)享受困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼。
三、報(bào)銷與救助銜接機(jī)制
西藏山南地區(qū)兒童康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷采用“醫(yī)保先行、救助補(bǔ)充”原則，最大限度減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分由康復(fù)救助資金補(bǔ)助，實(shí)現(xiàn)政策無縫銜接。
報(bào)銷順序
- 康復(fù)費(fèi)用首先通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，報(bào)銷比例和上限按前述標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
- 醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付部分，再由殘疾兒童康復(fù)救助資金給予補(bǔ)助，補(bǔ)助比例和金額按救助政策執(zhí)行。
特殊人群保障
- 特困供養(yǎng)人員、孤兒、重度殘疾人等特殊群體，個(gè)人繳費(fèi)由財(cái)政全額或部分資助，報(bào)銷待遇不受影響。
- 邊境地區(qū)兒童、低收入家庭兒童等可享受額外參保資助和救助傾斜。
人群類別 | 個(gè)人繳費(fèi)資助（380元檔） | 報(bào)銷待遇 | 救助補(bǔ)助 |
|---|---|---|---|
特困、孤兒、重度殘疾人 | 0元（全額資助） | 正常報(bào)銷 | 優(yōu)先救助 |
低保對(duì)象、易返貧致貧人口 | 38元（部分資助） | 正常報(bào)銷 | 可享救助 |
低收入脫貧人口 | 76元（部分資助） | 正常報(bào)銷 | 可享救助 |
邊境居民兒童 | 全額資助 | 正常報(bào)銷 | 優(yōu)先救助 |
西藏山南地區(qū)兒童康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷比例最高可達(dá)90%，年度上限6萬元，門診特殊病不設(shè)起付線，住院報(bào)銷根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和繳費(fèi)檔次差異化設(shè)置，康復(fù)救助制度進(jìn)一步補(bǔ)充個(gè)人自付部分，形成多重保障網(wǎng)，切實(shí)減輕殘疾兒童家庭經(jīng)濟(jì)壓力，助力兒童健康成長和全面發(fā)展。