74種病種納入跨省直接結(jié)算，職工醫(yī)保最高報(bào)銷90%
2025年西藏昌都市針對(duì)門診特殊病種異地報(bào)銷實(shí)施新規(guī)，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥等重大疾病，實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算覆蓋率提升至85%，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)顯著降低。

一、覆蓋范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

1. 病種目錄

   • 74類門診特殊病種：包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等，其中10類高發(fā)慢特?。ㄈ缪巡　⒔K末期腎?。┫硎軆?yōu)先跨省結(jié)算。
   • 認(rèn)定流程：需持二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明及《門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，經(jīng)參保地醫(yī)保局審核后生效。

2. 異地就醫(yī)分類

   • 省內(nèi)異地：無(wú)需備案，直接持社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
   • 跨省異地：提前通過(guò)“西藏醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下窗口備案，覆蓋全國(guó)90%三級(jí)醫(yī)院。

二、報(bào)銷比例與限額

1. 基礎(chǔ)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

   參保類型	普通病種報(bào)銷比例	高額病種報(bào)銷比例	年封頂線（萬(wàn)元）
   職工醫(yī)保	85%	90%	25
   居民醫(yī)保	70%	80%	18

   • 跨省結(jié)算規(guī)則：執(zhí)行“參保地目錄，就醫(yī)地比例”，例如昌都居民在成都三級(jí)醫(yī)院治療惡性腫瘤，按昌都目錄報(bào)銷80%。
   • 特殊補(bǔ)貼：尿毒癥透析、腫瘤放化療等年補(bǔ)貼限額提升至8萬(wàn)元。

2. 起付線與自費(fèi)部分

   跨省門診特殊病種無(wú)起付線，藥品及檢查費(fèi)用按比例報(bào)銷，乙類藥自付10%后納入統(tǒng)籌。

三、結(jié)算流程與材料清單

1. 直接結(jié)算步驟

   • 備案后，在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)時(shí)出示醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別病種并結(jié)算。
   • 墊付后回參保地報(bào)銷需提供：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、社保卡復(fù)印件。

2. 材料簡(jiǎn)化改革

   2025年起取消異地居住證明，采用承諾制備案，辦理時(shí)限縮短至1個(gè)工作日。

西藏昌都2025年新規(guī)以病種擴(kuò)容、比例提升、流程簡(jiǎn)化為核心，大幅降低異地就醫(yī)墊資壓力。通過(guò)統(tǒng)一目錄、強(qiáng)化結(jié)算、精準(zhǔn)補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)“少跑腿、少花錢、快結(jié)算”的目標(biāo)，惠及近10萬(wàn)需長(zhǎng)期異地治療的慢特病患者。