起付標準：精神類300元，其他病種750元；報銷比例：職工90%-97.5%，居民65%-85%。
2025年江蘇淮安門診特殊病種異地報銷規(guī)則，核心在于參保人員需完成門診特殊病種備案和跨省異地就醫(yī)備案，在開通直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)使用社保卡或醫(yī)保電子憑證結(jié)算，合規(guī)費用按起付線、限額和比例報銷，未直接結(jié)算的可回參保地手工報銷，多病種只計一次起付線，主次病種限額分別計算，大病保險分段支付比例60%-85%。
一、門診特殊病種異地就醫(yī)備案
備案平臺
- 現(xiàn)場辦理：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務窗口、“15分鐘醫(yī)保服務圈”站點窗口。
- 線上辦理：“江蘇政務服務網(wǎng)”公共服務欄目、“江蘇醫(yī)保云”APP、“淮安市醫(yī)保局”微信公眾號。
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：具備轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人上傳異地備案材料。
備案材料
- 有效身份證件（含醫(yī)保電子憑證、社?？ǎ?。
- 病歷資料或檢查資料（出院小結(jié)、門診病歷、檢查報告單等）。
- 《淮安市基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇申請表》。
備案流程
- 現(xiàn)場辦理：提交材料→初審→專家鑒定→備案→享受待遇。
- 線上辦理：上傳材料→初審反饋→專家鑒定→備案→享受待遇。
- 備案時限：現(xiàn)場即時辦結(jié)，線上1個工作日內(nèi)。
- 備案變更：參保地或參保類型變化，需向新參保地申請。
二、門診特殊病種異地就醫(yī)結(jié)算
就醫(yī)方法
已完成門診特殊病種備案和異地就醫(yī)備案的參保人員，在備案地已開通門診特殊病種跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，憑社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證直接結(jié)算。
報銷標準
起付標準：精神類疾病300元（嚴重精神障礙無起付線），其他病種750元，年度累計。
報銷比例：
類別費用分段在職人員退休人員職工醫(yī)保
2萬元及以下
90%
95%
2萬-6萬元（含）
95%
97.5%
6萬元以上
90%
90%
居民醫(yī)保
一級醫(yī)院
85%
—
二級醫(yī)院
75%
—
三級醫(yī)院
65%
—
大病保險：個人合規(guī)費用超過起付線后，6萬元以下60%，6萬-10萬元70%，10萬元以上85%。醫(yī)療救助對象起付線減半，各段提高5個百分點。
多病種管理
享受兩種及以上門診特殊病種待遇的參保人員，年度內(nèi)只計算一次起付線，限額按主病種全額、次病種減半計算，最高不超過年度基本醫(yī)保最高支付限額。
三、未直接結(jié)算的手工報銷
報銷方式
- 現(xiàn)場辦理：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務窗口。
- 網(wǎng)上辦理：“江蘇政務服務網(wǎng)”、“淮安市醫(yī)保局”微信公眾號、“江蘇醫(yī)保云”APP。
- 報銷時限：10個工作日內(nèi)完成支付，特殊情況不超過20個工作日。
報銷材料
- 有效身份證件、醫(yī)院收費票據(jù)、門急診費用清單、處方底方或病歷資料。
- “雙通道”管理藥品還需提供《參?；颊摺半p通道”管理及單獨支付藥品用藥申請表》。
報銷標準
與門診特殊病種跨省直接結(jié)算待遇一致。
四、不予報銷的情形
- 與門診特殊病種治療無關的其他疾病門診費用。
- 未在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用。
- 不符合國家和省基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準的費用。
2025年江蘇淮安門診特殊病種異地報銷規(guī)則，通過嚴格備案、分級報銷、多病種合并管理、大病保險補充和靈活手工報銷，切實減輕參?；颊弋惖鼐歪t(yī)負擔，保障特殊病種患者醫(yī)療權(quán)益，政策設計科學、流程便捷、覆蓋全面，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可及性。
