線上平臺購藥覆蓋10類病種、直接結算率達95%、異地就醫(yī)需提前備案
2025年陜西渭南市針對門診特殊病種（門特）的醫(yī)療費用結算推出多項創(chuàng)新措施，涵蓋線上購藥、直接結算、異地備案等關鍵領域，旨在提升醫(yī)保服務效率與患者體驗。
一、門特費用直接結算流程
適用范圍
- 本地結算：適用于居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員，覆蓋46種門特病種（含新增慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎等）。
- 特殊病種：惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療等6類病種享受90%-95%報銷比例。
對比項 居民醫(yī)保 職工醫(yī)保 起付線 300元 600元 報銷比例 70%-80% 85%-95% 年度限額 與住院共用 單獨限額 結算方式
- 即時結算：持醫(yī)?？ɑ螂娮討{證在定點醫(yī)院直接扣除報銷部分，個人僅支付自費金額。
- 零星報銷：因系統(tǒng)故障或異地未備案等情況，需在次年1-3月通過單位或社區(qū)提交材料申請。
二、線上購藥與電子處方流轉
線上平臺購藥
- 覆蓋病種：冠心病、慢性活動性肝炎、腦血管疾病后遺癥等10類病種轉為電子處方流轉平臺購藥，取消紙質處方。
- 操作流程：患者通過“渭南醫(yī)保APP”上傳病歷和發(fā)票，審核后藥品配送至指定地址。
藥店結算調整
特藥管理：252種特殊藥品納入醫(yī)保，居民自付比例≤20%，職工自付比例≤15%。
三、異地就醫(yī)與跨省結算
備案要求
- 跨省就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案，可通過線上平臺或醫(yī)保經辦機構申請。
- 支持跨省直接結算的病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等5類。
費用結算規(guī)則
- 直接結算：按就醫(yī)地醫(yī)保目錄、參保地報銷比例執(zhí)行。
- 未備案報銷：需返回參保地提交住院病歷、費用清單等材料，報銷周期約為30個工作日。
2025年渭南市門特結算體系通過線上化、標準化和跨區(qū)域協(xié)同顯著優(yōu)化服務效率。例如，門診預交金全面取消（2025年3月31日起），患者僅需支付實際自費部分；長處方政策允許慢性病患者一次性開具3個月用藥量，減少跑腿次數。建議參保人員及時關注醫(yī)保政策更新，充分利用電子憑證和線上平臺，確保醫(yī)療費用報銷順暢。
