在職人員2500元，退休人員3000元
2025年海南樂東門特費(fèi)用結(jié)算方式以直接結(jié)算為主，異地就醫(yī)需備案，覆蓋普通門診、門診慢特病及住院費(fèi)用。政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，支持家庭賬戶共享，特殊病種可跨省直接結(jié)算。
一、結(jié)算條件
- 1.普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)及以下10元，二級(jí)50元，三級(jí)100元。報(bào)銷比例：在職人員：一級(jí)70%、二級(jí)60%、三級(jí)50%；退休人員：一級(jí)70%、二級(jí)60%、三級(jí)50%（與在職相同）。年度限額：在職人員2500元，退休人員3000元。
- 2.門診慢特病覆蓋病種：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等12種，2025年新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等5種跨省結(jié)算病種。認(rèn)定流程：需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，提交診斷證明、檢查報(bào)告，審核通過后享受待遇。
- 3.異地就醫(yī)備案方式：線上通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“海南醫(yī)?！毙〕绦蜣k理；線下至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。直接結(jié)算條件：就醫(yī)地需開通門診慢特病異地結(jié)算功能，參保人完成備案并持醫(yī)保電子憑證或社?？ńY(jié)算。
二、報(bào)銷比例與限額對(duì)比
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 普通門診報(bào)銷比例 | 門診慢特病報(bào)銷比例（職工/居民） | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 70% | 職工90% / 居民90% | 在職2500元 |
| 二級(jí) | 60% | 職工88% / 居民75% | 退休3000元 |
| 三級(jí) | 50% | 職工85% / 居民65% |
注：門診慢特病報(bào)銷比例參考職工醫(yī)保住院標(biāo)準(zhǔn)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保略低 。
三、異地結(jié)算流程
1.備案：通過國家醫(yī)保平臺(tái)或海南醫(yī)保APP提交《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》及病歷材料 。
2.查詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：
使用“國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP篩選已開通門診慢特病結(jié)算的醫(yī)院 。
3.結(jié)算：
持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，僅支付個(gè)人自付部分 。
四、特殊病種結(jié)算
- 跨省直接結(jié)算病種：
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病等10種 。 - 未開通病種處理：
現(xiàn)金墊付后回參保地報(bào)銷，需提供發(fā)票、處方、費(fèi)用明細(xì)等材料 。
五、家庭賬戶共享
- 綁定方式：
通過“海南醫(yī)?！盇PP或小程序創(chuàng)建家庭共濟(jì)賬戶，最多綁定6名親屬 。 - 使用范圍：
支付門診費(fèi)用、藥店購藥及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi) 。
2025年海南樂東門特費(fèi)用結(jié)算政策通過提高報(bào)銷限額、簡化異地備案流程及支持家庭共濟(jì)，顯著減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。普通門診向基層傾斜，特殊病種覆蓋范圍擴(kuò)大，異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)“免墊付、免跑腿”，體現(xiàn)醫(yī)保便民利民導(dǎo)向。
