符合規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用，藥品費(fèi)用涵蓋國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)藥品以及廣東省特殊病種用藥目錄內(nèi)藥品
2025年廣東中山特殊門診檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍，主要圍繞符合相關(guān)規(guī)定的費(fèi)用展開。藥品方面包含國(guó)家基本藥物目錄和廣東省特殊病種用藥目錄內(nèi)的藥品，診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等費(fèi)用也在考慮范圍內(nèi)，為特殊門診患者提供了一定的費(fèi)用保障。
（一）特殊門診報(bào)銷總體情況
- 政策背景：為進(jìn)一步完善新型居民社會(huì)醫(yī)療保障制度，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，廣東省從2009年起，統(tǒng)一將特殊門診大額費(fèi)用納入居民醫(yī)保補(bǔ)償報(bào)銷范圍，各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實(shí)際，增加本地居民醫(yī)保報(bào)銷范圍的特殊病種。
- 中山特殊門診適用人群：中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種和特殊病種門診費(fèi)用報(bào)銷管理辦法適用于患特定病種的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人和患特殊病種的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。
（二）報(bào)銷范圍具體內(nèi)容
- 藥品費(fèi)用：主要包括國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的藥品以及廣東省特殊病種用藥目錄內(nèi)的藥品。這些藥品是經(jīng)過嚴(yán)格篩選，對(duì)于治療特殊門診涉及的疾病有重要作用。
- 診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，主要由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人也要支付一部分。但不符合診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的費(fèi)用，需個(gè)人自付。例如自行就醫(yī)（未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單）、自購藥品、公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定不能報(bào)銷的藥品和不符合計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用等不在報(bào)銷范圍內(nèi)。
（三）特殊門診報(bào)銷病種范圍對(duì)比
| 病種分類 | 具體病種 |
|---|---|
| 廣東省統(tǒng)一規(guī)定 | 高血壓?。↖I期）、冠心病、慢性心功能不全I(xiàn)I級(jí)以上、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、惡性腫瘤、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、中風(fēng)后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病 |
| 中山特定病種 | 慢性腎功能衰竭（透析治療）、腎移植術(shù)后、骨髓移植術(shù)后 |
| 中山特殊病種 | 各類惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭（非透析治療）、慢性阻塞性肺氣腫并肺原性心臟病、高血壓病二期（含二期）以上、冠心?。ǚ磸?fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、精神分裂癥、再生障礙性貧血、慢性心功能衰竭（心功能II級(jí)以上）、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血友病、珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）、癲癇、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、多發(fā)性硬化、重癥肌無力 |
（四）報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：?jiǎn)我惶厥獠》N門診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)1000元，重性精神疾病門診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)300元。
- 報(bào)銷比例：起付線以上費(fèi)用按符合補(bǔ)償范圍費(fèi)用的30%補(bǔ)償報(bào)銷，重性精神疾病的報(bào)銷比例可適當(dāng)提高。
2025年廣東中山特殊門診檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍有明確的規(guī)定，涉及藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等多方面費(fèi)用。不同的病種在報(bào)銷上也有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和要求。參保人了解這些報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)，有助于在就醫(yī)過程中更好地享受醫(yī)保福利，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。