無次數(shù)限制，按醫(yī)療需求及醫(yī)保支付限額管理
2025年廣東韶關(guān)尿毒癥透析作為門診特定病種（門特） 之一，不設(shè)置固定透析次數(shù)限制，患者可根據(jù)臨床診斷和治療需要進行透析，費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，但需遵守醫(yī)保支付限額及報銷比例規(guī)定。
一、政策背景與適用范圍
1. 病種屬性
- 尿毒癥透析屬于廣東省52個統(tǒng)一門特病種及10種跨省直接結(jié)算病種，涵蓋血液透析、腹膜透析等治療方式。
- 韶關(guān)市按《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（有效期至2026年）執(zhí)行，無地方額外病種調(diào)整權(quán)限。
2. 參保人群
職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均可享受待遇，需先完成門特病資格認定（持病歷、診斷證明至定點醫(yī)院辦理，當天生效）。
二、醫(yī)保支付規(guī)則
1. 報銷比例與支付限額
無起付線，按醫(yī)院等級設(shè)定比例，費用需在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)：
| 參保類型 | 三級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 一級及以下醫(yī)院 | 年度支付限額 |
|---|
| 職工醫(yī)保 | 80% | 85% | 90% | 納入統(tǒng)籌基金年度限額（約75萬元） |
| 居民醫(yī)保 | 65% | 80% | 90%（基層醫(yī)院） | 納入統(tǒng)籌基金年度限額（約51萬元） |
特殊說明：尿毒癥透析費用不單獨設(shè)病種限額，直接計入醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，超限部分需自費。
2. 異地就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)異地：無需備案，直接在定點醫(yī)院結(jié)算，執(zhí)行韶關(guān)市報銷比例。
- 跨省異地：需辦理異地就醫(yī)備案，可在全國10種跨省直接結(jié)算病種定點醫(yī)院就醫(yī)，實時報銷。
三、就醫(yī)管理要求
1. 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇
需選定1家門特定點醫(yī)院（一年內(nèi)原則不變更，變更需向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請），鼓勵優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構(gòu)以提高報銷比例。
2. 待遇有效期與續(xù)期
尿毒癥透析門特資格長期有效，無需定期復(fù)審，患者可持續(xù)享受待遇。
四、費用結(jié)算流程
1. 實時結(jié)算
在定點醫(yī)院就醫(yī)時，憑醫(yī)?？?電子醫(yī)保憑證直接結(jié)算，個人僅支付自付部分（政策范圍內(nèi)費用按比例報銷后剩余金額）。
2. 手工報銷
未實時結(jié)算的費用，需在費用發(fā)生后12個月內(nèi)提交發(fā)票、費用清單等材料至醫(yī)保局申請報銷。
韶關(guān)市尿毒癥透析門特政策以保障患者醫(yī)療需求為核心，通過取消次數(shù)限制、提高基層報銷比例及跨省直接結(jié)算等措施，減輕患者經(jīng)濟負擔。參保人需注意按時完成資格認定、選擇定點醫(yī)院并優(yōu)先實時結(jié)算，以確保待遇正常享受。
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