38種病種，職工醫(yī)保年度限額最高3.5萬元，居民醫(yī)保最高2.5萬元
2025年廣西梧州特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍涵蓋高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤等38種疾病，參保人員需通過二級以上醫(yī)院認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診檢查費(fèi)用報(bào)銷待遇。報(bào)銷額度與病種類型、參保身份（職工/居民）掛鉤，職工醫(yī)保普通慢性病年度限額2萬元，重癥（如尿毒癥透析）可達(dá)3.5萬元；居民醫(yī)?；A(chǔ)限額1.8萬元，兒童白血病等特定病種疊加救助至2.5萬元。檢查項(xiàng)目需符合國家醫(yī)保診療目錄，報(bào)銷比例按醫(yī)院級別差異執(zhí)行，職工醫(yī)保三級醫(yī)院75%、社區(qū)醫(yī)院85%，居民醫(yī)保統(tǒng)一70%（貧困人口提高10%），支持社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，跨省就醫(yī)備案后按60%比例報(bào)銷。
一、覆蓋病種與報(bào)銷額度
1. 病種分類及限額標(biāo)準(zhǔn)
梧州特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷覆蓋普通慢性病和重癥疾病兩大類，具體限額因參保類型不同存在差異：
| 病種類型 | 職工醫(yī)保限額（萬元） | 居民醫(yī)保限額（萬元） | 認(rèn)定要求 |
|---|---|---|---|
| 高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥 | 2.0 | 1.8 | 需提供近兩年門診病歷 |
| 惡性腫瘤門診治療 | 3.5 | 2.5 | 需三級醫(yī)院病理報(bào)告或診斷證明 |
| 尿毒癥透析 | 3.5 | 2.5 | 需透析記錄及腎功能檢查報(bào)告 |
| 兒童白血病 | - | 2.5（疊加救助） | 需定點(diǎn)兒童醫(yī)院診療證明 |
2. 罕見病及新增病種特殊政策
2025年新增耐藥性結(jié)核病、肺動脈高壓、阿爾茨海默病等8種疾病，納入門診特殊病種管理。罕見病（如戈謝?。z查項(xiàng)目單獨(dú)設(shè)定報(bào)銷規(guī)則：職工醫(yī)保按50%比例報(bào)銷，年度限額4萬元；居民醫(yī)保同比例報(bào)銷，限額2.5萬元，需提供基因檢測報(bào)告及專家會診意見。
二、檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍與比例
1. 合規(guī)檢查項(xiàng)目目錄
報(bào)銷范圍限定于臨床必需、安全有效的檢查項(xiàng)目，包括：
- 影像檢查：X線、CT、核磁共振（MRI）、超聲（B超）等；
- 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、病理活檢等；
- 功能檢查：心電圖、肺功能、腦電圖、內(nèi)鏡（胃鏡/腸鏡）等。
注：PET-CT等高端檢查需事前審批，僅限惡性腫瘤等重癥病種。
2. 報(bào)銷比例與醫(yī)院級別掛鉤
不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查項(xiàng)目報(bào)銷比例差異如下：
| 參保類型 | 三級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 | 貧困人口附加比例 |
|---|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 75% | 80% | 85% | - |
| 居民醫(yī)保 | 70% | 70% | 70% | +10% |
三、申請流程與結(jié)算方式
1. 資格認(rèn)定材料
參保人需提交以下材料至二級以上定點(diǎn)醫(yī)院初審，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)10個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)審：
- 近兩年門診/住院病歷；
- 疾病診斷證明（需副主任醫(yī)師及以上簽字）；
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、病理活檢等）；
- 《梧州市門診特殊病種申請表》（官網(wǎng)可下載）。
2. 費(fèi)用結(jié)算與特殊情形
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)院持社?？ň驮\，檢查費(fèi)用實(shí)時(shí)減免，無需墊付后報(bào)銷；
- 跨省就醫(yī)：需提前通過“梧州醫(yī)?！盇PP備案，報(bào)銷比例降至60%，年度限額不變；
- 違規(guī)處理：超目錄檢查項(xiàng)目、偽造材料等情形不予報(bào)銷，追回已支付費(fèi)用并納入醫(yī)保失信名單。
四、注意事項(xiàng)
- 藥品與檢查聯(lián)動：特殊病種檢查項(xiàng)目需與醫(yī)保目錄內(nèi)藥品關(guān)聯(lián)，靶向藥治療前的基因檢測可報(bào)銷，非治療性體檢項(xiàng)目（如健康體檢）除外；
- 動態(tài)調(diào)整：每年1月醫(yī)保部門更新病種目錄及報(bào)銷比例，參保人可通過梧州醫(yī)保局官網(wǎng)或服務(wù)熱線（0774-3829929）查詢最新政策；
- 多病種并存：同時(shí)患多種特殊病種的，按最高限額病種執(zhí)行報(bào)銷，檢查費(fèi)用合并計(jì)入年度限額。
參保人需通過正規(guī)渠道完成病種認(rèn)定，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受更高報(bào)銷比例，確保檢查項(xiàng)目符合醫(yī)保目錄范圍。政策實(shí)施過程中，醫(yī)保部門將通過智能審核系統(tǒng)監(jiān)控費(fèi)用合理性，保障基金安全與參保人權(quán)益平衡。