學(xué)生兒童（含新生兒）自確診起即可享受門特待遇、起付線減半、報(bào)銷比例提高至75%以上、病種覆蓋范圍擴(kuò)大至20種以上
2025年，安徽省淮南市針對學(xué)生兒童群體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病（簡稱“門特”）政策迎來重要優(yōu)化，通過降低準(zhǔn)入門檻、提高報(bào)銷比例、擴(kuò)大病種范圍等措施，顯著提升了該群體的醫(yī)療保障水平。此項(xiàng)政策特別關(guān)注新生兒及在校學(xué)生，確保其在罹患慢性病或特殊疾病后能獲得及時(shí)、持續(xù)且經(jīng)濟(jì)可負(fù)擔(dān)的門診治療，切實(shí)減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障兒童健康成長。
一、 2025年淮南市門特政策核心調(diào)整
為響應(yīng)國家關(guān)于提升兒童健康保障的號召，淮南市在2025年對門特政策進(jìn)行了針對性調(diào)整，重點(diǎn)向學(xué)生兒童傾斜。
參保與待遇享受無縫銜接 針對新生兒這一特殊群體，政策明確：自出生之日起90天內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的新生兒，其門特待遇追溯至出生之日。這意味著，若新生兒在出生后不久即被診斷為符合條件的門特病種（如先天性心臟病術(shù)后、苯丙酮尿癥等），自確診起即可享受門特報(bào)銷，無需等待常規(guī)的參保等待期。
起付線與報(bào)銷比例優(yōu)化 2025年新政顯著降低了學(xué)生兒童的門特經(jīng)濟(jì)門檻。其年度起付線在成人標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上減半執(zhí)行。報(bào)銷比例由原來的70%左右提高至75%以上，部分重大或罕見兒童疾?。ㄈ缪巡?、再生障礙性貧血）的報(bào)銷比例可達(dá)85%，極大緩解了長期治療的費(fèi)用壓力。
病種目錄擴(kuò)容與認(rèn)定簡化 淮南市將門特病種范圍擴(kuò)大至20種以上，新增了多發(fā)于兒童的疾病，如兒童生長激素缺乏癥、兒童癲癇（難治性）、兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。簡化了學(xué)生兒童的門特認(rèn)定流程，允許由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？浦髦渭耙陨厢t(yī)師直接診斷并申請，縮短了認(rèn)定周期。
二、 學(xué)生兒童門特待遇對比分析
以下表格對比了2025年調(diào)整前后及不同人群間的門特待遇差異，凸顯政策對學(xué)生兒童的特殊支持。
| 對比項(xiàng)目 | 成人門特待遇 (2025) | 學(xué)生兒童門特待遇 (2025) | 學(xué)生兒童門特待遇 (2024) |
|---|---|---|---|
| 年度起付線 | 800元 | 400元 | 800元 |
| 平均報(bào)銷比例 | 65% | 75%以上 | 約70% |
| 特定兒童病種報(bào)銷比例 | 75% | 85% | 75% |
| 覆蓋病種數(shù)量 | 18種 | 20種以上 | 16種 |
| 新生兒待遇追溯 | 不適用 | 自出生日起 | 自參保繳費(fèi)后 |
從上表可見，2025年的政策在起付線、報(bào)銷比例和病種覆蓋三個(gè)核心維度上均對學(xué)生兒童給予了明顯優(yōu)于成人的待遇，且相較于2024年有顯著提升。
三、 政策受益群體與申請指南
覆蓋人群 本政策適用于在淮南市參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有在冊學(xué)生（含大、中、小學(xué)及幼兒園）和未入學(xué)的兒童（含新生兒）。無論戶籍是否在淮南，只要按規(guī)定參保，均可享受同等門特待遇。
申請流程 符合條件的學(xué)生兒童，由監(jiān)護(hù)人攜帶患兒醫(yī)?？ǎɑ螂娮俞t(yī)保憑證）、身份證明、近期相關(guān)病歷資料及檢查報(bào)告，前往淮南市指定的門特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)專科就診。經(jīng)符合條件的醫(yī)師診斷確認(rèn)后，由醫(yī)院醫(yī)保辦協(xié)助完成線上申報(bào)，審核通過后次月即可享受門特待遇。
待遇使用 獲批門特資格后，患兒在全市所有開通門特結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，可直接刷醫(yī)保卡（或電子醫(yī)保憑證）進(jìn)行門特病種相關(guān)費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算，僅需支付個(gè)人自付部分，無需再墊付全額后報(bào)銷。
2025年安徽淮南市實(shí)施的學(xué)生兒童門特特殊待遇政策，是完善全民醫(yī)保體系、聚焦重點(diǎn)人群健康需求的重要舉措。通過起付線減半、報(bào)銷比例提高、病種擴(kuò)容和新生兒待遇追溯等一系列實(shí)質(zhì)性優(yōu)惠，有效構(gòu)建了覆蓋兒童全生命周期的門診慢特病保障網(wǎng)，不僅降低了家庭因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)，更體現(xiàn)了社會(huì)對兒童健康的高度重視與關(guān)懷，為淮南市少年兒童的健康成長提供了堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障基礎(chǔ)。
