47種特殊病種，支付比例70%
2025年湖南永州特殊病種特藥申請需符合47種特殊病種目錄，參保人需提供病歷、檢查報(bào)告等材料，經(jīng)指定醫(yī)院初審、醫(yī)保部門復(fù)審，通過后即可享受門診特藥及特殊病種待遇，報(bào)銷比例達(dá)70%，具體支付限額與病種及病情相關(guān)。
一、特殊病種范圍
病種目錄 永州市特殊病種目錄共47種，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥、冠心病、腦血管意外后遺癥、血友病、重性精神病、肺結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、肝硬化失代償期、苯丙酮尿癥（0-14歲）、帕金森氏病、肺心病、風(fēng)濕性心臟病、哮喘、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎、原發(fā)性血小板減少性紫癜、多發(fā)性硬化癥、重癥肌無力、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒍喟l(fā)性骨髓瘤、系統(tǒng)性硬化病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、垂體瘤、克隆病、癲癇、慢性心力衰竭、阿爾茨海默病、泛發(fā)型銀屑病、慢性丙型肝炎、兒童腦癱康復(fù)治療（1-7歲）、肺動脈高壓、地中海貧血、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床）、植物人（家庭病床）、晚期血吸蟲病、塵肺病、普瑞德威利綜合癥、甲亢碘131全程治療、腎病綜合征、特殊病種合并癥及其他符合要求的病種。
病種納入標(biāo)準(zhǔn) 每個(gè)病種均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如惡性腫瘤需病理報(bào)告，高血壓Ⅲ期需有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一，糖尿病需有感染或心、腎、眼、神經(jīng)病變之一。所有病種均需提供近一年內(nèi)住院病歷或半年內(nèi)檢查化驗(yàn)報(bào)告，并由指定醫(yī)院?？漆t(yī)生確認(rèn)。
動態(tài)調(diào)整機(jī)制 特殊病種范圍并非一成不變，根據(jù)醫(yī)保基金運(yùn)行情況、參保患者需求及省級政策調(diào)整，永州市醫(yī)保部門會適時(shí)增減病種目錄，確保保障精準(zhǔn)合理。
病種類別 | 舉例病種 | 納入關(guān)鍵條件 |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 惡性腫瘤（放化療、康復(fù)治療） | 病理報(bào)告，明確診斷 |
慢性病 | 糖尿病、高血壓Ⅲ期 | 有并發(fā)癥，近半年檢查報(bào)告 |
器官移植術(shù)后 | 肝臟、腎臟、心臟移植術(shù)后抗排異 | 移植手術(shù)史，需持續(xù)抗排異治療 |
罕見病 | 血友病、苯丙酮尿癥 | 基因或?qū)？拼_診，年齡限制（如苯丙酮尿癥0-14歲） |
精神疾病 | 重性精神病 | 精神?？漆t(yī)院診斷，長期用藥必要 |
二、申請條件
參保要求 申請人須為永州市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，且正常繳費(fèi)。未參?；蚯焚M(fèi)狀態(tài)無法申請。
病情要求 所患疾病須在47種特殊病種目錄內(nèi)，且符合該病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情需達(dá)到門診持續(xù)用藥或治療程度，住院患者出院后需康復(fù)治療也可申請。
材料要求 申請人需準(zhǔn)備本人社?？?/strong>或身份證、一寸免冠照片、近一年內(nèi)相關(guān)住院病歷或門診病歷、近半年內(nèi)檢查化驗(yàn)報(bào)告單（如CT、MRI、病理、血液檢查等），部分病種需專科醫(yī)生診斷證明。
材料類型 | 具體內(nèi)容 | 備注 |
|---|---|---|
身份證明 | 社?？ɑ蛏矸葑C復(fù)印件 | 必須在有效期內(nèi) |
照片 | 一寸免冠照片 | 近期免冠，底色不限 |
病歷資料 | 近一年內(nèi)住院病歷或門診病歷 | 需加蓋醫(yī)院公章 |
檢查報(bào)告 | 近半年內(nèi)化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等 | 與申請病種直接相關(guān) |
審批表格 | 《特殊病種門診補(bǔ)助審批表》 | 到指定醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并填寫 |
三、申請流程
提交申請 參保人攜帶材料到戶籍或居住地指定初審醫(yī)院（如縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）醫(yī)?？铺岢錾暾?，領(lǐng)取并填寫《特殊病種門診補(bǔ)助審批表》。
初審與鑒定 指定醫(yī)院專科醫(yī)生根據(jù)材料進(jìn)行初步鑒定，填寫審批表并開具處方，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、藥劑科、醫(yī)?？茖徍松w章，整理材料后上報(bào)至醫(yī)保局。
復(fù)審與發(fā)證 醫(yī)保局組織醫(yī)療專家委員會復(fù)審，復(fù)審合格后發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》或?qū)徟?，由初審醫(yī)院返還給申請人。
就醫(yī)購藥 申請人持專用病歷或?qū)徟淼蕉c(diǎn)醫(yī)院門診治療或憑處方到特藥定點(diǎn)藥店購藥，費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分。
流程步驟 | 辦理地點(diǎn)/部門 | 主要工作內(nèi)容 |
|---|---|---|
提交申請 | 指定初審醫(yī)院醫(yī)?？?/p> | 填表、交材料 |
初審鑒定 | 醫(yī)院?？漆t(yī)生、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、醫(yī)?？?/p> | 審核材料、開具處方、蓋章 |
復(fù)審 | 縣區(qū)醫(yī)保局醫(yī)療專家委員會 | 集中評審、確定資格 |
發(fā)證 | 初審醫(yī)院醫(yī)保科 | 發(fā)放專用病歷或?qū)徟?/p> |
就醫(yī)購藥 | 定點(diǎn)醫(yī)院、特藥定點(diǎn)藥店 | 憑證治療、購藥、即時(shí)結(jié)算 |
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷
支付限額 每種特殊病種設(shè)有年度最高支付限額，具體金額由市醫(yī)保局統(tǒng)一確定，各縣區(qū)可根據(jù)病情輕重適當(dāng)調(diào)整。同時(shí)患兩種及以上特殊病種，可提高支付標(biāo)準(zhǔn)。
報(bào)銷比例 特殊病種門診費(fèi)用在限額內(nèi)按70%比例報(bào)銷，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。超出限額部分由個(gè)人自付。
用藥管理 單病種限4種治療藥品，復(fù)合病種限6種。住院期間不享受特門待遇，出院28天后方可恢復(fù)。部分特藥需符合“雙通道”管理，經(jīng)備案后在定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購藥均可報(bào)銷。
待遇類型 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 備注 |
|---|---|---|---|
門診特病 | 70% | 病種不同限額不同 | 單病種、復(fù)合病種限額有別 |
特藥“雙通道” | 70% | 按藥品目錄執(zhí)行 | 需備案，醫(yī)院或藥店購藥均可 |
住院期間 | 不享受 | — | 出院28天后恢復(fù)特門待遇 |
貧困人口 | 70% | 可適當(dāng)提高 | 全年工作日可申請，綠色通道 |
五、特藥管理
特藥范圍 特殊藥品主要指用于治療惡性腫瘤、罕見病等高價(jià)藥品，通過湖南省“雙通道”管理，納入醫(yī)保目錄的談判藥品、競價(jià)藥品等。2025年目錄動態(tài)調(diào)整，新增藥品需符合臨床價(jià)值高、患者急需、替代性低等條件。
申請與備案 特藥使用需由定點(diǎn)醫(yī)院?？漆t(yī)生提出申請，填寫《特藥使用申請表》，經(jīng)醫(yī)保部門備案后方可享受報(bào)銷待遇。部分特藥需提供基因檢測報(bào)告等特殊材料。
支付標(biāo)準(zhǔn) 特藥支付標(biāo)準(zhǔn)一般為國家談判價(jià)或湖南省掛網(wǎng)價(jià)，部分藥品需結(jié)合慈善贈藥政策折算。患者自付部分可按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷。
特藥類型 | 舉例藥品 | 申請條件 | 支付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
談判藥品 | 抗腫瘤靶向藥 | 病理診斷、基因檢測、?？漆t(yī)生申請 | 國家談判價(jià) |
競價(jià)藥品 | 部分罕見病用藥 | 罕見病確診、?？漆t(yī)院證明 | 省級掛網(wǎng)價(jià) |
慈善贈藥 | 買幾贈幾方案 | 符合贈藥條件，企業(yè)備案 | 折算后實(shí)際支付標(biāo)準(zhǔn) |
雙通道藥品 | 門診與藥店均可報(bào)銷 | 醫(yī)院備案，處方外流 | 同醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn) |
2025年湖南永州特殊病種特藥政策以保障重大疾病、慢性病患者用藥為核心，通過嚴(yán)格病種目錄、規(guī)范申請流程、明確報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，醫(yī)?；疬\(yùn)行安全可控，特藥“雙通道”管理進(jìn)一步提升了藥品可及性，為廣大患者提供了更加高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
