100%線上流轉(zhuǎn)，無需墊付，即時結(jié)算
2025年，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟的門特病患者在指定的“雙通道”定點藥店購買藥品，已實現(xiàn)便捷的報銷?；颊邞{借由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)的電子處方，在藥店購藥時可直接進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，無需先行墊付全部藥費(fèi)，再回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報銷，極大地提升了便利性。
一、 門特病與“雙通道”藥店的認(rèn)定
門特病病種范圍 錫林郭勒盟已將多種門診治療費(fèi)用較高的慢性病和特殊疾病納入門特病保障范圍，具體病種需符合自治區(qū)及盟級醫(yī)療保障部門的規(guī)定。參保人員需按規(guī)定程序申請并通過資格認(rèn)定后，方可享受相關(guān)待遇。
“雙通道”藥店準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) “雙通道”定點零售藥店是經(jīng)醫(yī)療保障部門嚴(yán)格遴選，具備相應(yīng)資質(zhì)和管理能力的藥店，能夠銷售國家醫(yī)保談判藥品等特殊藥品，并提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。這些藥店均已接入醫(yī)保信息平臺。
藥品目錄 可在“雙通道”藥店報銷的藥品，主要為臨床價值高、患者急需、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的國家醫(yī)保談判藥品，具體目錄以國家及自治區(qū)發(fā)布的最新版醫(yī)保藥品目錄為準(zhǔn)。
二、 2025年報銷流程核心步驟
處方開具與流轉(zhuǎn) 患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由具備資質(zhì)的醫(yī)師開具“雙通道”藥品處方。自2025年1月1日起，所有“雙通道”藥品處方均需通過電子處方中心進(jìn)行流轉(zhuǎn)，不再接受紙質(zhì)處方 。這是實現(xiàn)即時結(jié)算的關(guān)鍵一步。
藥店購藥與結(jié)算 患者持本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡，前往錫林郭勒盟內(nèi)任意一家“雙通道”定點零售藥店。藥店藥師核驗患者身份及流轉(zhuǎn)的電子處方后，調(diào)配藥品。結(jié)算時，系統(tǒng)自動計算醫(yī)保支付金額和患者自付金額，患者僅需支付個人承擔(dān)部分即可完成購藥，實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算。
盟外購藥特殊處理 若參保人員在盟外“雙通道”定點零售藥店購買藥品，所發(fā)生的費(fèi)用需先由個人墊付，然后攜帶相關(guān)材料（如就醫(yī)地二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方和說明等）回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報銷，其報銷政策與在盟內(nèi)執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)一致 。
三、 醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)對比
下表詳細(xì)列出了在不同就醫(yī)購藥場景下，錫林郭勒盟參保人員享受的醫(yī)保待遇，便于患者清晰了解。
比較項目 | 在“雙通道”藥店購門特病藥 | 在二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購門特病藥 | 在非“雙通道”普通藥店購藥 |
|---|---|---|---|
起付標(biāo)準(zhǔn) | 執(zhí)行與二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的起付線標(biāo)準(zhǔn) | 按二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 | 不享受門特病報銷，按普通門診或自費(fèi) |
報銷比例 | 執(zhí)行與二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的報銷比例 | 按二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 | 不享受門特病報銷 |
最高支付限額 | 計入住院年度最高支付限額，合并計算 | 計入住院年度最高支付限額，合并計算 | 不計入門特病限額 |
結(jié)算方式 | 即時結(jié)算，無需墊付 | 即時結(jié)算，無需墊付 | 需全額自費(fèi)或按普通門診統(tǒng)籌結(jié)算 |
處方要求 | 必須憑定點醫(yī)院流轉(zhuǎn)的電子處方 | 憑醫(yī)院開具的處方 | 無特殊要求 |
2025年錫林郭勒盟門特病患者在“雙通道”藥店購藥的報銷流程已全面優(yōu)化，通過電子處方流轉(zhuǎn)和定點藥店即時結(jié)算，有效解決了患者“墊資多、跑腿累”的難題，確保了醫(yī)保惠民政策的精準(zhǔn)落地。對于在盟外購藥的情況，雖仍需手工報銷，但待遇標(biāo)準(zhǔn)保持一致，保障了患者的權(quán)益。
