內(nèi)蒙古鄂爾多斯市2025年門特病費(fèi)用結(jié)算方式的核心要點(diǎn)
自2025年1月1日起，內(nèi)蒙古鄂爾多斯市門特病費(fèi)用結(jié)算全面推行線上醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，參保人需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具非雙通道電子處方，憑處方在門特藥店結(jié)算，原有紙質(zhì)處方結(jié)算方式取消。該政策覆蓋包括冠心病、慢性活動(dòng)性肝炎等在內(nèi)的10個(gè)病種，同步優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算分級(jí)管理，提升報(bào)銷比例與流程規(guī)范性。
一、結(jié)算流程關(guān)鍵步驟
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選點(diǎn)
- 參保人需將門特定點(diǎn)從藥店變更為醫(yī)療機(jī)構(gòu)（若現(xiàn)有選點(diǎn)不足3個(gè)，可新增選點(diǎn)）。
- 選點(diǎn)后，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具非雙通道電子處方，確保處方真實(shí)性與合規(guī)性。
電子處方流轉(zhuǎn)與結(jié)算
- 處方通過醫(yī)保電子平臺(tái)流轉(zhuǎn)至門特藥店，參保人憑電子處方完成購(gòu)藥結(jié)算。
- 結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)參保人身份與待遇，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用實(shí)時(shí)核減。
二、醫(yī)保結(jié)算分級(jí)管理細(xì)則
分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與權(quán)限
- 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)劃分為A、B、C三級(jí)，分別對(duì)應(yīng)醫(yī)保個(gè)人賬戶、門診統(tǒng)籌、門診慢特病等結(jié)算權(quán)限。
- C級(jí)機(jī)構(gòu)可支持門特病結(jié)算，需滿足信息系統(tǒng)對(duì)接、處方審核等資質(zhì)要求。
動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)若存在違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，將被降級(jí)或取消結(jié)算資格。
- 參保人可通過屬地醫(yī)保部門查詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分級(jí)信息，選擇合規(guī)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
三、報(bào)銷比例與限額對(duì)比
| 醫(yī)保類型 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 | 起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90%（高費(fèi)用病種 95%） | 共享住院年度限額 | 300 元/年 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 80%（高費(fèi)用病種 85%） | 5000-20000 元/病種 | 無(wú) |
四、政策亮點(diǎn)與影響
費(fèi)用控制與基金安全
- 電子處方流轉(zhuǎn)系統(tǒng)強(qiáng)化了處方全流程監(jiān)管，減少紙質(zhì)處方造假風(fēng)險(xiǎn)。
- 分級(jí)管理機(jī)制倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)，遏制欺詐騙保行為。
患者便利性提升
- 線上結(jié)算減少排隊(duì)環(huán)節(jié)，支持跨機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，尤其惠及慢性病患者。
- 報(bào)銷比例提升與限額上調(diào)顯著降低患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)。
五、特殊群體保障措施
困難人群傾斜政策
- 特困人員、低保對(duì)象等群體起付線降低50%，報(bào)銷比例額外提高5個(gè)百分點(diǎn)。
- 門診慢特病與住院待遇年度限額合并計(jì)算，避免重復(fù)報(bào)銷。
跨區(qū)域就醫(yī)支持
經(jīng)備案的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照本地政策結(jié)算，方便異地就醫(yī)。
2025年鄂爾多斯市門特病結(jié)算改革通過電子處方流轉(zhuǎn)與分級(jí)管理雙輪驅(qū)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了基金監(jiān)管強(qiáng)化、報(bào)銷效率提升與患者負(fù)擔(dān)減輕的多重目標(biāo)。政策執(zhí)行需參保人主動(dòng)配合選點(diǎn)變更，同時(shí)依賴醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的技術(shù)協(xié)同，未來(lái)或將進(jìn)一步擴(kuò)展至更多病種與服務(wù)場(chǎng)景。
