參保職工每人每年為 30 萬元，參保居民每人每年為 12 萬元。
在湖北孝感，門診特殊病種的年度累計(jì)報(bào)銷上限并非統(tǒng)一固定值，而是依參保類型（職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保）有所不同。職工醫(yī)保的年度累計(jì)報(bào)銷上限為 30 萬元，居民醫(yī)保則為 12 萬元。不同病種在報(bào)銷政策上也存在差異。
一、門診特殊疾病報(bào)銷上限
門診特殊疾病包含惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療等病癥。此類疾病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在報(bào)銷比例方面，職工醫(yī)保按 88% 報(bào)銷，居民醫(yī)保按 70% 報(bào)銷 。各病種最高支付限額合并計(jì)入醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~，即參保職工每人每年 30 萬元，參保居民每人每年 12 萬元 。舉例說明，若一位參保職工患有惡性腫瘤門診治療，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，在年度累計(jì)報(bào)銷時(shí)，只要總費(fèi)用在 30 萬元以內(nèi)，都可按 88% 的比例報(bào)銷。
二、門診慢性病報(bào)銷上限
門診慢性病涵蓋慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等多種疾病 。同樣不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例上，職工醫(yī)保按 70% 報(bào)銷，居民醫(yī)保按 50% 報(bào)銷 。與門診特殊疾病不同，門診慢性病每個(gè)病種單獨(dú)設(shè)置最高支付限額 。例如，糖尿病這一慢性病種，參保職工的年度最高支付限額可能是 3000 元，參保居民則可能為 1800 元（具體限額依病種而定） 。
三、多種門診慢特病情況的報(bào)銷上限
當(dāng)患者同時(shí)患有多個(gè)門診慢特病時(shí)，報(bào)銷上限計(jì)算方式如下：
- 多個(gè)病種均為門診特殊疾病：累計(jì)按照孝感市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行 。即參保職工按 30 萬元，參保居民按 12 萬元執(zhí)行。
- 多個(gè)病種均為門診慢性病：在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，增加支付限額，再增加一個(gè)次高病種限額標(biāo)準(zhǔn)的 50% 。假設(shè)一位參保居民同時(shí)患有糖尿?。ㄏ揞~ 1800 元）和高血壓（限額 1500 元），那么其年度報(bào)銷限額為 1800+1500×50%。
- 多個(gè)病種同時(shí)包括門診特殊疾病、門診慢性病：門診特殊疾病累計(jì)按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，患一種門診慢性病的按照該病種最高支付限額執(zhí)行，同時(shí)患有多個(gè)門診慢性病的按照前述第 2 種情況執(zhí)行 。比如，參保職工患有惡性腫瘤門診治療（屬門診特殊疾?。┖吞悄虿。▽匍T診慢性?。瑒t惡性腫瘤門診治療費(fèi)用按年度最高 30 萬元限額累計(jì)報(bào)銷，糖尿病按其對(duì)應(yīng)病種限額報(bào)銷。
在湖北孝感，門診特殊病種報(bào)銷上限清晰劃分了門診特殊疾病與門診慢性病，依據(jù)參保類型及病種數(shù)量、病種類型來確定最終報(bào)銷額度。這一政策體系旨在為不同情況的患者提供合理的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，幫助患者減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
