煙臺(tái)職工醫(yī)保門(mén)診慢特病甲類(lèi)無(wú)起付線(xiàn)限制；乙類(lèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)只計(jì)算一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)；居民醫(yī)保門(mén)診慢特病甲類(lèi)、乙類(lèi)起付標(biāo)準(zhǔn)均為300元，同時(shí)患有甲、乙類(lèi)門(mén)診慢特病的，在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用每人只支付一個(gè)起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)300元。
2025年山東煙臺(tái)門(mén)診特殊病種的封頂線(xiàn)情況因醫(yī)保類(lèi)型和病種分類(lèi)有所不同。煙臺(tái)醫(yī)保主要分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，不同類(lèi)型的醫(yī)保在門(mén)診特殊病種的報(bào)銷(xiāo)政策上存在差異，下面將詳細(xì)介紹。
（一）煙臺(tái)職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種報(bào)銷(xiāo)情況
- 普通門(mén)診
- 煙臺(tái)職工醫(yī)保普通門(mén)診實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理，在非普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。其起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)劃分，一級(jí)醫(yī)院為200元，二級(jí)醫(yī)院為400元，三級(jí)醫(yī)院為600元。報(bào)銷(xiāo)比例方面，一級(jí)醫(yī)院在職職工報(bào)銷(xiāo)80%，退休人員報(bào)銷(xiāo)85%；二級(jí)醫(yī)院在職職工報(bào)銷(xiāo)70%，退休人員報(bào)銷(xiāo)75%；三級(jí)醫(yī)院在職職工報(bào)銷(xiāo)60%，退休人員報(bào)銷(xiāo)65%。支付限額上，在職職工為5000元/年，退休人員為6000元/年。
- 門(mén)診使用山東省統(tǒng)一的單獨(dú)支付病種對(duì)應(yīng)的藥品時(shí)，個(gè)人按法定比例自付后的符合有關(guān)法規(guī)藥費(fèi)部分，醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)80%。
- 門(mén)診慢特病
- 甲類(lèi)病種：不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例為85%。
- 乙類(lèi)病種：起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷(xiāo)比例為80%，參保職工可同時(shí)認(rèn)定兩種乙類(lèi)門(mén)診慢特病，并按最先認(rèn)定的雙病種管理，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)只計(jì)算一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
| 醫(yī)院等級(jí) | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 | 支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 200元 | 80% | 85% | 在職5000元/年，退休6000元/年 |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 400元 | 70% | 75% | |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 600元 | 60% | 65% |
（二）煙臺(tái)居民醫(yī)保門(mén)診特殊病種報(bào)銷(xiāo)情況
- 普通門(mén)診
簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例為65%。一檔醫(yī)保支付限額為200元/年，二檔醫(yī)保支付限額為350元/年。
- 兩病門(mén)診
“兩病”（高血壓、糖尿?。┯盟幈Ｕ喜辉O(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例為75%。高血壓支付限額為600元/年，糖尿病（含使用胰島素治療）支付限額為600元/年，同時(shí)患有兩病支付限額為1000元/年。
- 門(mén)診慢特病
- 甲類(lèi)病種：起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一檔醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)40%，二檔醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)60%。
- 乙類(lèi)病種：起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，一檔醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)35%，二檔醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)50%。同時(shí)患有甲、乙類(lèi)門(mén)診慢特病的，在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用每人只支付一個(gè)起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)300元。
- 單獨(dú)支付病種
門(mén)診使用山東省統(tǒng)一的單獨(dú)支付病種對(duì)應(yīng)的藥品時(shí)，個(gè)人按規(guī)定比例自付后的合規(guī)藥費(fèi)部分，一檔醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)40%，二檔醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)60%。
- 未成年居民意外傷害
各類(lèi)在校學(xué)生及未成年居民，因意外傷害發(fā)生的范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為60元，報(bào)銷(xiāo)比例為90%，支付限額為3000元/年。
- 未成年特殊疾病
14周歲（含）以下兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病，實(shí)行定點(diǎn)救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付。17周歲（含）以下經(jīng)殘聯(lián)認(rèn)定的本市戶(hù)籍的腦癱、視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、智力、肢體等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童，實(shí)行定點(diǎn)救治。
| 門(mén)診類(lèi)型 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 一檔報(bào)銷(xiāo)比例 | 二檔報(bào)銷(xiāo)比例 | 支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 普通門(mén)診 | 無(wú) | 65% | 65% | 一檔200元/年，二檔350元/年 |
| 兩病門(mén)診 | 無(wú) | 75% | 75% | 高血壓600元/年，糖尿病600元/年，兩病1000元/年 |
| 門(mén)診慢特病甲類(lèi) | 300元 | 40% | 60% | / |
| 門(mén)診慢特病乙類(lèi) | 300元 | 35% | 50% | / |
| 單獨(dú)支付病種 | / | 40% | 60% | / |
| 未成年居民意外傷害 | 60元 | 90% | / | 3000元/年 |
2025年山東煙臺(tái)門(mén)診特殊病種的報(bào)銷(xiāo)政策涵蓋了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保不同的情況，且在不同的門(mén)診類(lèi)型和病種分類(lèi)下有不同的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額。參保人員應(yīng)了解自身的醫(yī)保類(lèi)型和適用的報(bào)銷(xiāo)政策，以便在就醫(yī)時(shí)能夠更好地享受醫(yī)保待遇。