身份證、醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ?、《西安市基本醫(yī)療保險門診特殊病申請鑒定表》、二級及以上醫(yī)院診斷證明、全套住院病歷（近三年）、相關(guān)檢查報告單、病理報告單（部分病種）、單位證明（部分情況）、雙聯(lián)處方（部分病種）

在陜西西安辦理特殊門診，需根據(jù)病種類型和辦理情形準備相應(yīng)材料，核心包括身份證明、醫(yī)保憑證、申請表格、醫(yī)療診斷證明、住院病歷及相關(guān)檢查報告，部分病種還需病理報告或單位證明，不同辦理階段（如首次、再次、變更方案、異地備案）材料要求略有差異，建議提前咨詢定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保部門確保材料齊全。

一、基本材料共性要求

辦理特殊門診需提交的基礎(chǔ)材料適用于所有病種和情形，包括：

1. 身份證明：身份證原件及復(fù)印件，若由代辦人辦理，需額外提供代辦人身份證復(fù)印件。
2. 醫(yī)保憑證：醫(yī)?？?/strong>或社保卡原件，用于身份識別和費用結(jié)算。
3. 申請表格：填寫《西安市基本醫(yī)療保險門診特殊病申請鑒定表》（即101表），部分病種需填寫102表，表格需定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章確認。
4. 診斷證明：二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明書，需明確疾病名稱和診斷依據(jù)。
5. 住院病歷：全套住院病歷復(fù)印件（近三年內(nèi)），包括病案首頁、出入院記錄、手術(shù)記錄（如有）等，需加蓋病案室公章。
6. 檢查報告：與申報病種相關(guān)的檢查報告單，如影像學(xué)報告、化驗單、病理報告（部分病種必須提供）。

二、首次辦理所需材料

首次申請特殊門診資格，除基本材料外，需根據(jù)具體病種補充以下材料：

1. 通用補充材料：

   • 單位證明（部分病種需提供，需加蓋單位公章）。
   • 雙聯(lián)處方（部分病種需提供，需劃價并蓋章）。
   • 西安市城鎮(zhèn)職工特殊病登記卡兩張（需粘貼照片）。

2. 不同病種特殊材料：

   • 血液透析、腹膜透析、器官移植術(shù)后抗排斥藥：需提供全套病歷復(fù)印件、單位證明、雙聯(lián)處方并劃價、特殊病登記卡。
   • 惡性腫瘤門診放化療：需提供病理報告單、全套病歷復(fù)印件、雙聯(lián)處方并劃價、特殊病登記卡。
   • 強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：需提供相關(guān)病歷、化驗單、檢查報告單、備案評估表。
   • 異地住院轉(zhuǎn)診：需提供轉(zhuǎn)診審批表、相關(guān)病歷。

表：首次辦理特殊門診不同病種所需材料對比

三、再次辦理所需材料

再次辦理特殊門診審批備案，材料相對簡化，重點提供身份證明、申請表格及上一次審批記錄：

1. 通用材料：

   • 身份證復(fù)印件。
   • 101表（部分病種需102表）。
   • 上一次審批的101表、102表（部分病種僅需101表）。

2. 不同病種特殊要求：

   • 化療：需提供雙聯(lián)處方并劃價。
   • 血液透析：需提供上一次審批的101表、102表。
   • 腹膜透析、器官移植：需提供上一次審批的101表。

表：再次辦理特殊門診不同病種所需材料對比

四、特殊情形所需材料

涉及改變治療方案、更換醫(yī)院或異地備案等特殊情形，需額外提供以下材料：

1. 改變治療方案（如血液透析改方案、腹膜透析/器官移植改方案）：

   • 101表、102表（部分病種僅需101表）。
   • 上一次審批的101表、102表。
   • 相關(guān)病歷化驗單。
   • 身份證復(fù)印件。

2. 更換醫(yī)院（如血液透析換醫(yī)院、腹膜透析/器官移植換藥店）：

   • 身份證復(fù)印件。
   • 101表、102表（部分病種僅需101表）。
   • 轉(zhuǎn)移登記卡。
   • 上一次審批的101表、102表。

3. 異地備案：

   • 首次發(fā)病患者備案：全套住院病歷復(fù)印件（需加蓋公章）、單位證明（加蓋公章）。
   • 西安市審批治療患者臨時赴外地：單位證明、最近一次審批表底聯(lián)。
   • 外地住院轉(zhuǎn)診：轉(zhuǎn)診審批表、相關(guān)病歷。

表：特殊情形辦理所需材料對比

五、不同病種特殊材料要求

部分病種因診療特殊性，需額外提供針對性材料：

1. 血液透析、腹膜透析：需提供全套病歷復(fù)印件、單位證明、雙聯(lián)處方并劃價、特殊病登記卡。
2. 器官移植術(shù)后抗排斥藥：需提供全套病歷復(fù)印件、單位證明、雙聯(lián)處方并劃價、特殊病登記卡。
3. 惡性腫瘤門診放化療：需提供病理報告單、全套病歷復(fù)印件、雙聯(lián)處方并劃價、特殊病登記卡。
4. 強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：需提供相關(guān)病歷、化驗單、檢查報告單、備案評估表。
5. 血友病、丙型肝炎：需提供全套住院病歷復(fù)印件、相關(guān)檢查報告單、診斷證明。

表：不同病種特殊材料要求對比

辦理陜西西安特殊門診需根據(jù)病種類型和辦理階段準備身份證明、醫(yī)保憑證、申請表格、診斷證明、住院病歷及檢查報告等核心材料，部分病種需補充病理報告或單位證明，首次、再次、變更及異地備案材料要求各異，建議提前向定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保部門咨詢最新政策，確保材料齊全、流程順利，避免因材料缺失影響審批進度。