85%
2025年，江蘇連云港對45種特殊病種的檢查項目實(shí)行醫(yī)保報銷，覆蓋門診慢性病、重大疾病及罕見病相關(guān)診療服務(wù)，年度報銷限額提升至15萬元，起付線統(tǒng)一為500元，醫(yī)保基金支付比例達(dá)85%，部分高精尖檢查如基因檢測、PET-CT納入試點(diǎn)病種保障范圍。
一、政策覆蓋范圍與病種分類
特殊病種清單
連云港將45種疾病納入門診慢性病管理，包括糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤、終末期腎病等，新增遺傳性血管性水腫、脊髓性肌萎縮癥等罕見病。檢查項目目錄
涵蓋實(shí)驗(yàn)室檢測（如腫瘤標(biāo)志物篩查）、影像學(xué)檢查（MRI、CT）、病理診斷及基因測序等，具體項目與病種診療規(guī)范綁定，例如：病種類別 核心檢查項目 年度限額（元） 惡性腫瘤 PET-CT、基因突變檢測、血清游離DNA分析 120,000 糖尿病并發(fā)癥 眼底熒光造影、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定 80,000 罕見病（試點(diǎn)） 全外顯子組測序、生物標(biāo)志物定量分析 150,000 異地就醫(yī)結(jié)算
參保人員在省內(nèi)異地定點(diǎn)醫(yī)院可直接結(jié)算，跨省就醫(yī)需提前備案，報銷比例按連云港標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，年度限額不因異地就醫(yī)下調(diào)。
二、報銷比例與流程優(yōu)化
分級診療優(yōu)惠
在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報銷比例提高至90%；三級醫(yī)院檢查費(fèi)用中，醫(yī)保基金支付85%，剩余15%由個人承擔(dān)。“一站式”結(jié)算
患者憑特殊病種診斷證明在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理登記，檢查費(fèi)用直接抵扣，無需墊付后報銷，審核周期壓縮至3個工作日內(nèi)。特殊群體傾斜
低保對象、特困人員在原有比例上增加5%報銷，年度限額提升20%，起付線降至100元。
三、動態(tài)調(diào)整與監(jiān)督機(jī)制
病種目錄更新
每兩年評估新增病種，2025年新增3種神經(jīng)退行性疾病（如肌萎縮側(cè)索硬化癥），同步剔除臨床路徑成熟的病種。費(fèi)用監(jiān)控
對超限額檢查實(shí)行醫(yī)保智能審核，異常費(fèi)用觸發(fā)預(yù)警后需人工復(fù)核，違規(guī)操作醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨基金扣減。
2025年連云港特殊病種檢查項目報銷政策通過精準(zhǔn)分類、動態(tài)擴(kuò)容及流程簡化，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化醫(yī)保基金使用效能，為全國同類地區(qū)提供可復(fù)制的分級保障模式。