57種病種/10個(gè)工作日審核/50%-90%報(bào)銷(xiāo)比例
2025年海南屯昌縣門(mén)診慢特病異地報(bào)銷(xiāo)規(guī)則適用于海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，需先完成異地就醫(yī)備案及門(mén)診慢特病資格認(rèn)定，可通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下渠道申請(qǐng)，審核通過(guò)后在備案地跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按醫(yī)院級(jí)別享受50%-90%報(bào)銷(xiāo)比例，部分病種支持跨省直接結(jié)算。
一、申請(qǐng)條件與病種范圍
1. 參保資格
- 需為海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保），且正常繳納醫(yī)保費(fèi)用。
- 異地參保人員需使用就醫(yī)地專(zhuān)用申請(qǐng)表并加蓋省級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)公章。
2. 病種范圍
- 覆蓋57類(lèi)門(mén)診慢特病，包括：
- 常見(jiàn)慢性病：高血壓、糖尿病、冠心病等（一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可初篩）；
- 重癥疾病：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析等（需二級(jí)及以上醫(yī)院確診）；
- 罕見(jiàn)病：如苯丙酮尿癥（需基因檢測(cè)報(bào)告）。
二、申請(qǐng)材料清單
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份與參保證明 | 身份證原件及復(fù)印件、社?？?電子醫(yī)保碼、《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病認(rèn)定表》（需醫(yī)院蓋章）。 |
| 診斷依據(jù) | - 惡性腫瘤：近6個(gè)月病理報(bào)告或出院小結(jié)； - 糖尿?。?次間隔≥72小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)+并發(fā)癥檢查； - 高血壓：動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告及靶器官損害證據(jù)。 |
| 異地就醫(yī)補(bǔ)充材料 | 異地備案表（未提前備案需補(bǔ)辦）、代辦人需提供授權(quán)委托書(shū)及身份證復(fù)印件。 |
三、辦理流程
1. 資格認(rèn)定
- 線(xiàn)上申請(qǐng)：通過(guò)“海南醫(yī)?！毙〕绦蛏蟼鞑牧?，審核周期10個(gè)工作日，電子憑證生效后即可享受待遇。
- 線(xiàn)下申請(qǐng)：到屯昌縣醫(yī)療保障局（屯城鎮(zhèn)文化路）或定點(diǎn)醫(yī)院提交材料，5個(gè)工作日內(nèi)完成專(zhuān)家審核。
2. 異地就醫(yī)備案
- 備案渠道：通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線(xiàn)下醫(yī)保窗口辦理，備案類(lèi)型包括：
- 長(zhǎng)期異地居住：備案后長(zhǎng)期有效；
- 臨時(shí)異地就醫(yī)：有效期3個(gè)月，可申請(qǐng)延期。
- 直接結(jié)算范圍：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等5個(gè)病種支持跨省直接結(jié)算，其他病種需回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。
四、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付線(xiàn)與報(bào)銷(xiāo)比例
| 參保類(lèi)型 | 醫(yī)院級(jí)別 | 起付線(xiàn) | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 0元 | 在職90%/退休90% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 100元 | 在職88%/退休90% | |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 200元 | 在職85%/退休90% | |
| 居民醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 0元 | 90% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 100元 | 75% | |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 200元 | 65% |
2. 支付限額
- 一類(lèi)病種（如高血壓、糖尿?。郝毠めt(yī)保500元/月，居民醫(yī)保300元/月，同時(shí)患兩種可增加額度（職工+200元/月，居民+100元/月）；
- 二類(lèi)病種（如惡性腫瘤）：按住院比例支付，無(wú)單獨(dú)限額。
五、注意事項(xiàng)
- 材料時(shí)效：診斷證明和檢查報(bào)告需為近1年內(nèi)開(kāi)具，慢性病需體現(xiàn)連續(xù)性（如高血壓需6個(gè)月以上診療記錄）。
- 直接結(jié)算規(guī)則：跨省就醫(yī)時(shí)，無(wú)需選擇固定定點(diǎn)醫(yī)院，備案后可在所有跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
- 手工報(bào)銷(xiāo)要求：未直接結(jié)算的費(fèi)用需在2年內(nèi)回屯昌縣醫(yī)保局提交材料，報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)按參保地政策執(zhí)行。
參保人員需確保材料真實(shí)完整，異地就醫(yī)前完成備案，以享受高效報(bào)銷(xiāo)服務(wù)。政策詳情可咨詢(xún)屯昌縣醫(yī)保局或通過(guò)“海南醫(yī)?！毙〕绦虿樵?xún)實(shí)時(shí)進(jìn)度。