2025年福建廈門門診特殊病種起付線標(biāo)準(zhǔn)為800元/年。
廈門市醫(yī)保政策對門診特殊病種的起付線設(shè)定，旨在平衡醫(yī)療資源使用與參保人負(fù)擔(dān)。該標(biāo)準(zhǔn)適用于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等納入特病管理的病種，參保人年度內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線后，方可按比例享受醫(yī)保報(bào)銷。
一、政策核心內(nèi)容
適用對象
- 廈門市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 需通過二級(jí)及以上醫(yī)院確診并備案。
報(bào)銷規(guī)則
- 起付線以下費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，超過部分按70%-90%比例報(bào)銷（職工醫(yī)保高于居民醫(yī)保）。
- 年度報(bào)銷限額根據(jù)病種差異設(shè)定，例如：
病種 年度限額（元） 報(bào)銷比例（職工/居民） 高血壓 5000 80%/70% 惡性腫瘤 20萬 90%/80%
結(jié)算方式
- 即時(shí)結(jié)算：特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接扣減醫(yī)保支付部分。
- 異地就醫(yī)：需提前備案，按廈門標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
二、注意事項(xiàng)
- 病種范圍動(dòng)態(tài)調(diào)整，2025年新增慢性腎病等病種，具體以醫(yī)保局公示為準(zhǔn)。
- 跨年度費(fèi)用不累計(jì)計(jì)算，每年1月1日起重新核定起付線。
廈門通過優(yōu)化門診特病起付線政策，減輕患者長期用藥負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)合規(guī)就醫(yī)與分級(jí)診療的重要性。參保人可通過醫(yī)保公眾號(hào)或政務(wù)平臺(tái)查詢個(gè)人待遇明細(xì)，確保權(quán)益落實(shí)。
