1-6個(gè)月有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，長(zhǎng)期居住人員備案后長(zhǎng)期有效。
門診特殊疾病是指參保人員患病后，在病情穩(wěn)定的情況下，需長(zhǎng)期在門診治療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用較高的病種。2025年四川阿壩州將對(duì)門診特殊疾病政策進(jìn)行重大調(diào)整，從6月1日起全面實(shí)施新政策，病種范圍由原來(lái)的職工38種、居民41種統(tǒng)一擴(kuò)大到65種，新增包蟲病、肺動(dòng)脈高壓、慢性阻塞性肺疾病等3類高原病和地方病，居民、職工重特大疾病報(bào)銷比例分別達(dá)80%和90%，保障限額達(dá)25萬(wàn)和45萬(wàn)。
一、門診特殊疾病異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案概述
備案對(duì)象門診特殊疾病異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案主要面向阿壩州參保人員中需要在異地就醫(yī)的門特患者，包括異地長(zhǎng)期居住人員、異地轉(zhuǎn)診人員和臨時(shí)外出就醫(yī)人員等。異地長(zhǎng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(zhǎng)期在參保地以外工作、居住、生活的人員。
備案意義門特患者辦理異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案后，可在備案地的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)，無(wú)需全額墊付后回參保地報(bào)銷，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和辦事成本。
政策依據(jù)2025年阿壩州門診特殊疾病政策調(diào)整主要依據(jù)《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障政策的通知》和《阿壩州醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整門診特殊疾病政策的通知》等相關(guān)文件精神。
二、門診特殊疾病異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案流程
備案渠道阿壩州參保人員辦理門特異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案可通過(guò)多種渠道進(jìn)行：
備案方式具體渠道特點(diǎn)線上備案
國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序
即時(shí)辦理、即時(shí)生效
線上備案
四川醫(yī)保APP、四川醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)微信/支付寶小程序
自助辦理、方便快捷
線上備案
四川醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳、四川省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)
功能全面、操作規(guī)范
線下備案
參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳、各級(jí)政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保服務(wù)窗口
面對(duì)面服務(wù)、指導(dǎo)詳細(xì)
線下備案
鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心醫(yī)保窗口、村社區(qū)幫代辦窗口
就近辦理、服務(wù)基層
備案材料 不同類型的異地就醫(yī)人員需要提供不同的備案材料：
人員類型必備材料輔助材料異地長(zhǎng)期居住人員
有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、《異地就醫(yī)登記備案表》
居住證明或個(gè)人承諾書
異地轉(zhuǎn)診人員
有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、《異地就醫(yī)登記備案表》
參保地規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)?/strong>
常駐異地工作人員
有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、《異地就醫(yī)登記備案表》
參保地工作單位派出憑證、異地工作勞動(dòng)合同或《基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案?jìng)€(gè)人承諾書》
備案時(shí)效阿壩州門特異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案根據(jù)不同人員類型設(shè)定不同的備案有效期：
- 異地長(zhǎng)期居住人員：實(shí)行"一次備案、長(zhǎng)期有效"。參保人員辦理登記備案后，未申請(qǐng)變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長(zhǎng)期有效。
- 臨時(shí)外出就醫(yī)人員：實(shí)行"一次備案、半年有效"。6個(gè)月有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)、在有效期滿后出院的，超期時(shí)間視為備案有效期內(nèi)。
三、門診特殊疾病異地就醫(yī)結(jié)算政策
結(jié)算原則阿壩州門特患者在異地就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算遵循以下原則：
- 支付范圍：執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍。
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策，包括起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等。
報(bào)銷比例2025年阿壩州門特患者在異地就醫(yī)時(shí)的報(bào)銷比例如下：
人員類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)報(bào)銷比例異地長(zhǎng)期居住人員
一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)
85%
異地長(zhǎng)期居住人員
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
80%
異地長(zhǎng)期居住人員
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
70%
異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員
一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)
75%
異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
70%
異地轉(zhuǎn)診人員和異地急診搶救人員
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
60%
跨省直接結(jié)算2025年阿壩州門特患者中，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門特疾病相關(guān)治療費(fèi)用可跨省直接結(jié)算，其他門特病種暫不支持跨省直接結(jié)算，需按手工報(bào)銷流程辦理。
四、門診特殊疾病病種范圍及認(rèn)定
病種分類2025年阿壩州門診特殊疾病病種由原來(lái)的職工38種、居民41種統(tǒng)一擴(kuò)大到65種，分為慢性病和特殊病兩類管理：
病種類別數(shù)量主要特點(diǎn)慢性病
約50種
病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期門診治療，醫(yī)療費(fèi)用較高
特殊病
約15種
病情嚴(yán)重，治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，需特殊管理
新增病種2025年阿壩州新增的門診特殊疾病病種主要包括：
新增病種病種特點(diǎn)地域相關(guān)性包蟲病
寄生蟲病，治療周期長(zhǎng)，費(fèi)用高
高原地區(qū)高發(fā)
肺動(dòng)脈高壓
心血管疾病，需長(zhǎng)期藥物治療
高原地區(qū)發(fā)病率較高
慢性阻塞性肺疾病
呼吸系統(tǒng)疾病，需長(zhǎng)期治療
高原地區(qū)常見病
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)門診特殊疾病的認(rèn)定需要滿足相應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢查檢驗(yàn)要求，以甲狀腺功能減退為例：
認(rèn)定條件具體要求認(rèn)定材料臨床診斷
甲狀腺功能檢查如FT4、FT3、TSH等符合甲狀腺功能減退診斷
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的出院或門診病情證明書
治療需求
需長(zhǎng)期藥物替代治療
符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)報(bào)告
復(fù)審周期
長(zhǎng)期有效，無(wú)需定期復(fù)審
-
阿壩州2025年門診特殊疾病政策的調(diào)整充分體現(xiàn)了醫(yī)保政策的提質(zhì)擴(kuò)面和精準(zhǔn)施策，通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例、增加保障限額，特別是針對(duì)高原地區(qū)特點(diǎn)新增地方病和高原病，將有效緩解參保群眾的疾病醫(yī)療后顧之憂，預(yù)計(jì)每年為參保群眾減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)4500余萬(wàn)元，為阿壩州各族群眾提供更加優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
