湖南衡陽對(duì)慢性病特殊門診費(fèi)用結(jié)算實(shí)行后付制
湖南衡陽特殊門診費(fèi)用結(jié)算實(shí)行后付制，即經(jīng)批準(zhǔn)享受特殊門診的病人可憑特病病歷按月在定點(diǎn)醫(yī)院和藥店先行購藥，再由醫(yī)療保障局進(jìn)行審核，按照醫(yī)保支付流程支付費(fèi)用。下面將詳細(xì)介紹相關(guān)內(nèi)容。
（一）特殊門診簡(jiǎn)介 特殊門診是指符合規(guī)定的大病、慢性病，在門診治療也可以按照住院報(bào)銷。因?yàn)獒t(yī)保通常只報(bào)銷住院費(fèi)用，而一些大病和慢病不一定需要住院，在門診也能進(jìn)行治療，所以設(shè)立了特殊門診。像惡性腫瘤患者在門診的放療、化療、晚期疼痛治療等都可參與申請(qǐng)?zhí)厥忾T診。
（二）特殊門診辦理流程
- 初審申報(bào)：參保單位或參保個(gè)人首次申請(qǐng)須在每季度最后一個(gè)月15日以前，憑《醫(yī)保手冊(cè)》到初審醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取表格并完整填寫《特殊病種門診申請(qǐng)表》，同時(shí)備齊申報(bào)病種的相關(guān)病歷資料（或復(fù)印件）、一張近期1寸免冠照片，選定一家定點(diǎn)醫(yī)院和一家特殊病種門診服務(wù)藥店就醫(yī)、購藥。異地安置人員特門申報(bào)由單位醫(yī)保專干或本人到本市本級(jí)特門初審鑒定醫(yī)院醫(yī)保科辦理相關(guān)手續(xù)。
- 醫(yī)院初審：初審醫(yī)院收齊申請(qǐng)人的相應(yīng)資料后，組織本院醫(yī)療專家診查并初步鑒定。
- 專家評(píng)審：市醫(yī)療保險(xiǎn)處每季季末組織本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)進(jìn)行集中評(píng)審，專家委員會(huì)根據(jù)特門確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐個(gè)審定。
- 發(fā)放《特殊病種門診專用病歷》：經(jīng)市專家委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^的，特門申請(qǐng)人在下個(gè)季度第一個(gè)月5個(gè)工作日以后，攜帶《醫(yī)保手冊(cè)》到市醫(yī)療保險(xiǎn)處領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，評(píng)審?fù)ㄟ^者于當(dāng)月開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診待遇。經(jīng)市專家委員會(huì)評(píng)審未通過的，注明未批準(zhǔn)的原因并書面告知，同時(shí)將病歷資料退回申請(qǐng)人。
- 特殊病種續(xù)辦程序：特殊病種門診A、B類有效期為兩年，C類有效期為一年。病情未愈須繼續(xù)治療的，需要辦理續(xù)辦手續(xù)。
（三）特殊門診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，在本年度最高支付限額內(nèi)報(bào)銷70%。經(jīng)鑒定診斷，參保人員同時(shí)患兩種或兩種以上的特殊病種，可以適當(dāng)提高定額支付標(biāo)準(zhǔn)。特門醫(yī)療費(fèi)用支付額度實(shí)行按年度核定，按月管理，不得跨年度累計(jì)使用。參保人員住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，相應(yīng)扣減住院期間（按月計(jì)）的特門醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用支付額度。特殊病種患者應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌地區(qū)公布的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診或購藥（異地安置人員除外）。超過特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、超出特殊病種治療范圍等情形發(fā)生的不合理費(fèi)用，不得納入特門醫(yī)療醫(yī)療費(fèi)用支付范圍。湖南省范圍內(nèi)的特殊門診每月的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同情況，支付限額也有所不同，即從一百二十元到四千二百五十元不等（特殊單列保障政策除外）。此辦法從2024年1月1日起實(shí)施，有效期五年。
以下為不同參保類型在長(zhǎng)沙的報(bào)銷比例對(duì)比：
| 參保類型 | 醫(yī)保基金支付比例 | 個(gè)人自負(fù)比例 |
|---|---|---|
| 長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 | 80% | 20% |
| 長(zhǎng)沙市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員 | 50% | 50% |
（四）費(fèi)用結(jié)算方式 實(shí)行后付制，經(jīng)批準(zhǔn)享受特殊門診的病人可憑特病病歷按月在定點(diǎn)醫(yī)院和藥店先行購藥，再由醫(yī)療保障局進(jìn)行審核，按照醫(yī)保支付流程支付費(fèi)用。
了解湖南衡陽特殊門診的辦理流程、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式，有助于參保人員更好地享受醫(yī)保政策，減輕特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保人員在辦理和使用特殊門診時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定操作，確保自身權(quán)益得到保障。