部分門診特殊病種可以在外地使用。2025 年，海南澄邁縣參保人員的部分門診特殊病種（即門診慢特病）在滿足一定條件下可在外地使用。海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種共有 53 種，全國(guó)有 10 個(gè)病種可實(shí)現(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，其他病種需回參保地手工報(bào)銷。具體情況如下：
一、可異地直接結(jié)算的門診慢特病病種
目前，全國(guó)范圍內(nèi)有 10 種門診慢特病在海南參保人員異地就醫(yī)時(shí)可實(shí)現(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，在海南就醫(yī)的外省參保人員也同樣適用。這 10 種疾病具體為：
- 高血壓：一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。
- 糖尿病：一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。
- 惡性腫瘤門診放化療：針對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行的門診放射治療和化學(xué)藥物治療。
- 尿毒癥透析：終末期腎病患者通過(guò)透析方式替代腎臟功能進(jìn)行代謝廢物清除等治療。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療：器官移植患者術(shù)后為防止身體對(duì)移植器官產(chǎn)生排斥反應(yīng)而進(jìn)行的長(zhǎng)期治療。
- 慢性阻塞性肺疾病：一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：一種以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。
- 冠心病：冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。
- 病毒性肝炎：由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。
- 強(qiáng)直性脊柱炎：一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的慢性炎性疾病。
二、異地使用門診慢特病待遇的條件
- 完成異地就醫(yī)備案
- 備案人群：
- 跨省異地長(zhǎng)期居住人員：包含異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等。
- 跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員：例如因病情需要轉(zhuǎn)診至省外異地治療人員；因工作或旅游等原因在參保地以外急診治療或搶救人員；患有特定疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、器官移植、罕見(jiàn)病及精神類疾?。┑膮⒈Ｈ藛T。
- 其他跨省外出就醫(yī)人員：不屬于上述兩類情形的其他外出就醫(yī)人員 。
- 備案方式：參保人員在跨省異地就醫(yī)前，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序、國(guó)務(wù)院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口等線上線下途徑，提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
- 備案人群：
- 選擇已開通相關(guān)結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：可通過(guò) “國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)” APP 查詢異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體操作如下：醫(yī)保電子憑證登錄 app→首頁(yè)選 “異地就醫(yī)”→查詢服務(wù)選 “異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢”→選擇將要異地就醫(yī)的省市→選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算等級(jí)（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類等→進(jìn)行查詢 。
- 門診慢特病待遇資格認(rèn)定：
- 省內(nèi)就醫(yī)人員：根據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》，省內(nèi)醫(yī)院確診的參保人申請(qǐng)慢性特殊疾病門診治療的，可填寫《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》，附本人病歷資料、檢查報(bào)告、疾病診斷證明等相關(guān)材料并加蓋醫(yī)院印章，向符合門診慢性特殊疾病認(rèn)定條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
- 省外就診的參保人：可使用就醫(yī)地《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病申請(qǐng)認(rèn)定表》，并提供相關(guān)材料，通過(guò)微信小程序 “海南醫(yī)?！?或 “海南醫(yī)保” APP 中的 “門診慢特病病種待遇申請(qǐng)” 模塊，向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
三、異地就醫(yī)結(jié)算流程及注意事項(xiàng)
- 結(jié)算流程：參保人在門診掛號(hào)和就診結(jié)算時(shí)需主動(dòng)告知醫(yī)院其享受門診慢特病待遇，同時(shí)使用醫(yī)保電子憑證、社?？ɑ蛏矸葑C可直接結(jié)算。
- 注意事項(xiàng)：
- 異地就醫(yī)費(fèi)用按參保地政策執(zhí)行，包括起付線、報(bào)銷比例、封頂線等。例如，海南省從業(yè)人員門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)比例：達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為 90% 和 10%；在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為 88% 和 12%；在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為 85% 和 15% 。城鄉(xiāng)居民在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例也有相應(yīng)規(guī)定 。
- 若在海南長(zhǎng)期居?。ㄈ缇幼∽C滿 1 年），需辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案。
- 若醫(yī)院未開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需先自費(fèi)墊付，自費(fèi)用發(fā)生之日起兩年內(nèi)持發(fā)票和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)材料到參保所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門辦理報(bào)銷手續(xù)。
- 門診慢特病患者需在就醫(yī)地醫(yī)院人工窗口完成繳費(fèi)，避免因系統(tǒng)操作問(wèn)題影響結(jié)算。完成備案后，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái) APP 查詢異地就醫(yī)備案狀態(tài)；若遇到結(jié)算問(wèn)題，建議及時(shí)聯(lián)系參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢。
海南澄邁縣參保人員部分門診特殊病種可在外地使用，但需關(guān)注可直接結(jié)算的病種范圍，并按要求完成異地就醫(yī)備案、選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及門診慢特病待遇資格認(rèn)定等流程，才能順利享受異地就醫(yī)門診慢特病醫(yī)保待遇。