高血壓、糖尿病年度最高支付限額為6000元，其他門診特殊病種與住院費用合并計算。
2025年福建龍巖針對門診特殊病種的醫(yī)保政策，以分類管理、差異保障為核心，通過職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保雙軌并行，形成覆蓋34種疾病的保障體系。政策重點強化對慢性病、罕見病的長期支持，同時通過動態(tài)調(diào)整機制實現(xiàn)保障水平與醫(yī)療需求同步提升。
一、職工醫(yī)保門診特殊病種保障
病種范圍與限額標準
- 高血壓（Ⅲ期或合并并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）：單列管理，年度最高支付限額6000元，報銷比例按住院待遇執(zhí)行（基層公立醫(yī)療機構(gòu)可達92%） 。
- 其他29種病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療）：與住院費用合并計算，年度限額根據(jù)住院統(tǒng)籌基金總額動態(tài)調(diào)整 。
病種類型 支付限額 報銷比例 特殊規(guī)定 高血壓、糖尿病 6000元/年 基層機構(gòu)92%起 無需復(fù)審，長期有效 惡性腫瘤等 與住院合并計算 按住院比例執(zhí)行 部分病種免年度復(fù)審 報銷規(guī)則優(yōu)化
- 基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，報銷比例提高5%-10%。
- 跨病種疊加：同時患兩種及以上特殊病種，限額按最高病種計算，不疊加。
二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）門診特殊病種政策
慢性病門診保障
- 高血壓、糖尿病：年度限額內(nèi)報銷70%，乙類藥品個人先行自付10% 。
- 門診慢特病：不設(shè)起付線，年度限額3000元起，每增加一個病種限額提升300元（最多3種） 。
住院關(guān)聯(lián)機制
除高血壓、糖尿病外，其他門診特殊病種與住院共享支付限額，避免保障缺口 。
三、罕見病專項保障
- 戈謝病、法布里病等：納入《福建省罕見病目錄》，單獨設(shè)定年度限額50萬元，報銷比例達80% 。
- 兒童先天性疾病：新增先天性心臟病、地中海貧血，限額內(nèi)報銷90%。
四、其他重要規(guī)定
- 異地就醫(yī)：經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外定點醫(yī)院，按本地報銷比例的80%執(zhí)行；未轉(zhuǎn)診者降至70% 。
- 藥品目錄：國家談判藥品按特殊病種待遇報銷，個人自付比例不超過20%。
福建龍巖2025年門診特殊病種政策通過精細化分類與動態(tài)調(diào)整，顯著提升了重大疾病、慢性病患者的保障水平。基層醫(yī)療傾斜與罕見病專項設(shè)計，體現(xiàn)了對脆弱群體的精準支持，而異地就醫(yī)簡化備案等舉措，進一步降低了群眾就醫(yī)負擔。
