江西九江門診特殊病種資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》及相關(guān)通知執(zhí)行
江西九江在進(jìn)行門診特殊病種資格認(rèn)定時(shí)，嚴(yán)格遵循省里相關(guān)規(guī)定。各統(tǒng)籌地區(qū)需在保障基本病種全部納入的前提下，根據(jù)本地醫(yī)?；鸪惺苣芰驮胁》N情況，自行決定拓展病種的納入。除兒童特有的疾病外，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的病種目錄應(yīng)保持一致。認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)方面，不同病種有不同要求，需結(jié)合具體病種的相關(guān)規(guī)定來確定。
一、認(rèn)定政策依據(jù)
根據(jù)《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》（贛醫(yī)保字〔2023〕29號(hào)）以及《江西省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈江西省門診慢性病、特殊病病種目錄〉和〈江西省門診慢性病、特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)〉的通知》（贛醫(yī)保字〔2023〕40號(hào)）等文件，為江西九江門診特殊病種資格認(rèn)定提供了政策框架和指導(dǎo)原則。各統(tǒng)籌地區(qū)在此基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際情況開展認(rèn)定工作。
二、病種目錄與分類
- 基本病種：包括惡性腫瘤門診治療（含白血?。?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血（含輸血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療（如腎移植、骨髓移植、心移植、肝移植、肺移植、肝腎移植等抗排異治療）、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥、高血壓伴有并發(fā)癥、冠心病、慢性心力衰竭、心肌病、糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性支氣管炎等。這些基本病種是全省統(tǒng)一要求納入認(rèn)定范圍的，保障了參保人員對(duì)常見重大疾病的門診治療需求。
- 拓展病種：各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰捅镜貙?shí)際情況，在基本病種之外自行決定納入的病種。例如，某些地區(qū)可能根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，將一些地方高發(fā)的慢性病納入拓展病種目錄。不過，除兒童特有的疾病外，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的病種目錄應(yīng)保持一致，確保政策的公平性和一致性。
三、不同病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)示例
| 病種名稱 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的“出院小結(jié)”中明確診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，同時(shí)需滿足（1）面部蝶形紅斑；（2）盤狀紅斑；（3）光過敏；（4）口腔潰瘍；（5）關(guān)節(jié)炎；（6）漿膜炎（胸膜炎或心包炎）；（7）腎臟病變（蛋白尿、血尿或管型尿）；（8）神經(jīng)系統(tǒng)異常（癲癇發(fā)作或精神癥狀）；（9）血液學(xué)異常（溶血性貧血、白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少或血小板減少）；（10）免疫學(xué)異常（抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性、抗Sm抗體陽(yáng)性或抗磷脂抗體陽(yáng)性）；（11）抗核抗體陽(yáng)性等條件中的任意四項(xiàng)或以上。 |
| 糖尿病伴有并發(fā)癥 | 明確診斷為糖尿病，同時(shí)伴有以下并發(fā)癥之一：（1）糖尿病腎病，表現(xiàn)為蛋白尿、腎功能損害等；（2）糖尿病視網(wǎng)膜病變，眼底檢查可見微血管瘤、出血、滲出等病變；（3）糖尿病神經(jīng)病變，出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、感覺異常等癥狀；（4）糖尿病足，足部出現(xiàn)潰瘍、感染等病變。認(rèn)定時(shí)需提供相關(guān)的檢查報(bào)告和診斷證明。 |
四、認(rèn)定流程與注意事項(xiàng)
- 申請(qǐng)材料：參保人員申請(qǐng)門診特殊病種資格認(rèn)定時(shí)，需提供本人身份證、醫(yī)保卡、近期病歷資料（包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等）、診斷證明等相關(guān)材料。材料應(yīng)真實(shí)、完整，確保認(rèn)定工作的準(zhǔn)確性和公正性。
- 申請(qǐng)流程：參保人員向所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫《門診特殊病種資格認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交相關(guān)材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，必要時(shí)組織專家進(jìn)行評(píng)估。審核通過后，參保人員即可享受相應(yīng)的門診特殊病種待遇。
- 資格互認(rèn)：2024年1月1日之后新認(rèn)定的門診慢特病參保人員，在省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地有相同病種的，該病種的門診慢特病資格繼續(xù)保留，不再重新認(rèn)定。這一政策方便了參保人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，提高了醫(yī)保服務(wù)的便利性。
江西九江的門診特殊病種資格認(rèn)定工作，在遵循省級(jí)政策的基礎(chǔ)上，充分考慮本地實(shí)際情況，科學(xué)確定病種目錄，合理制定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了門診慢特病資格互認(rèn)，確保了參保人員能夠公平、便捷地享受醫(yī)保待遇。參保人員在申請(qǐng)認(rèn)定時(shí)，應(yīng)了解相關(guān)政策和流程，準(zhǔn)備好所需材料，以順利獲得門診特殊病種資格。
