80%（報(bào)銷比例）、1個(gè)月（結(jié)算周期）、500元（年度起付標(biāo)準(zhǔn)）
2025年海南省?？谑?/span>針對(duì)門診特殊病（門特病）費(fèi)用結(jié)算方式實(shí)施新政策，重點(diǎn)優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷比例、縮短結(jié)算周期并擴(kuò)大覆蓋病種。參保人員通過(guò)線上平臺(tái)或線下窗口提交材料后，醫(yī)保基金將直接結(jié)算合規(guī)費(fèi)用，個(gè)人僅需承擔(dān)自付部分，年度起付標(biāo)準(zhǔn)降至500元，重大疾病患者負(fù)擔(dān)顯著減輕。
（一）政策核心調(diào)整
報(bào)銷比例提升：門特病病種范圍內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷比例統(tǒng)一提高至80%，剩余**20%**由個(gè)人承擔(dān)。
起付標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化：年度起付線從1000元下調(diào)至500元，低收入群體可申請(qǐng)二次補(bǔ)助。
結(jié)算周期縮短：費(fèi)用結(jié)算周期由3個(gè)月壓縮至1個(gè)月，實(shí)現(xiàn)“當(dāng)月申報(bào)、次月到賬”。
（二）結(jié)算流程規(guī)范化
線上提交材料：參保人通過(guò)“海南醫(yī)保電子憑證”小程序上傳診斷證明、費(fèi)用清單等，系統(tǒng)自動(dòng)審核并生成結(jié)算單。
線下窗口辦理：各級(jí)醫(yī)保服務(wù)大廳設(shè)專窗，支持材料現(xiàn)場(chǎng)提交與費(fèi)用查詢，審核時(shí)限不超過(guò)3個(gè)工作日。
資金撥付路徑：醫(yī)保基金直接劃撥至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)人無(wú)需墊付費(fèi)用（特殊情況除外）。
（三）覆蓋病種與費(fèi)用范圍
2025年門特病病種擴(kuò)展至35類，涵蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等。具體病種及對(duì)應(yīng)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)如下表：
| 病種類別 | 年度報(bào)銷上限（元） | 個(gè)人自付比例 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤化療 | 200,000 | 20% |
| 器官移植術(shù)后抗排異 | 150,000 | 20% |
| 終末期腎病透析 | 80,000 | 20% |
| 其他慢性病 | 50,000 | 20% |
（四）支付方式多樣化
醫(yī)保直付：系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自付金額。
個(gè)人墊付后報(bào)銷：特殊情況可先全額繳費(fèi)，憑票據(jù)至醫(yī)保窗口申請(qǐng)費(fèi)用返還。
醫(yī)療救助銜接：困難群體自付部分超過(guò)3000元可申請(qǐng)額外補(bǔ)助。
（五）監(jiān)管與爭(zhēng)議處理
醫(yī)保部門通過(guò)大數(shù)據(jù)比對(duì)核查異常費(fèi)用，對(duì)虛假申報(bào)行為追回資金并納入信用記錄。參保人對(duì)結(jié)算結(jié)果有異議，可于15日內(nèi)提交復(fù)核申請(qǐng)，由第三方機(jī)構(gòu)獨(dú)立審核。
新結(jié)算方式通過(guò)簡(jiǎn)化流程、提高報(bào)銷比例及強(qiáng)化監(jiān)管，顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，同時(shí)確保醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行。參保人需及時(shí)更新電子憑證信息并保留原始票據(jù)，以保障權(quán)益。
