居民醫(yī)保門診特殊疾病按居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行，門診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額
2025 年山西陽泉特殊門診的報(bào)銷上限，因門診類型和參保類型的不同而存在差異。陽泉將門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病分類管理，執(zhí)行全省統(tǒng)一的待遇指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保門診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?70%。職工醫(yī)保的門診特殊疾病和門診慢性病報(bào)銷上限，與居民醫(yī)保也有所不同。下面將詳細(xì)介紹：
一、居民醫(yī)保
（一）門診特殊疾病
- 報(bào)銷上限規(guī)定：參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。例如普通門診統(tǒng)籌 8 萬元 + 大病保險(xiǎn) 50 萬元，合計(jì) 58 萬元。
- 適用病種范圍：包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃缘?11 種。
（二）門診慢性病
- 報(bào)銷上限規(guī)定：按病種設(shè)置年度支付限額，按季度予以管理，超出年度支付限額部分醫(yī)保不報(bào)銷，執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。例如高血壓 260 元、Ⅰ 型糖尿病 480 元 。具體每個(gè)病種的限額不同，可參考當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門公布的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)。
- 適用病種范圍：有慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病等 35 種。
二、職工醫(yī)保
（一）門診特殊疾病
- 報(bào)銷上限規(guī)定：參照住院管理執(zhí)行職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
- 適用病種范圍：與居民醫(yī)保的門診特殊疾病類似，包含惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析等重大疾病。
（二）門診慢性病
- 報(bào)銷上限規(guī)定：按病種設(shè)定年度支付限額，按季度予以管理 。
- 適用病種范圍：涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病等常見慢性病，具體病種與居民醫(yī)保有部分重合，但在認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷限額上可能存在差異 。
同時(shí)患有多個(gè)門診慢特病的，除互斥病種外，陽泉也有相應(yīng)的報(bào)銷規(guī)則：多個(gè)病種均為門診特殊疾病的，累計(jì)按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；多個(gè)病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，其他病種按照其限額標(biāo)準(zhǔn)的 50% 執(zhí)行；多個(gè)病種同時(shí)包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計(jì)按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，有多個(gè)門診慢性病的按照前一條執(zhí)行。2025 年山西陽泉特殊門診報(bào)銷上限區(qū)分居民醫(yī)保和職工醫(yī)保，門診特殊疾病和門診慢性病的報(bào)銷上限各有規(guī)定，參保人員可根據(jù)自身情況了解對應(yīng)政策，以便更好地享受醫(yī)保待遇。
