2025年，茂名市特殊病種患者年度醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付比例降至10%以下
2025年廣東茂名對(duì)特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式實(shí)施系統(tǒng)性改革，通過醫(yī)保支付方式優(yōu)化、待遇保障機(jī)制強(qiáng)化及信息化服務(wù)升級(jí)，實(shí)現(xiàn)患者負(fù)擔(dān)顯著減輕、結(jié)算效率提升。新政策覆蓋50類特殊病種，采用按病種分值付費(fèi)（DIP）與按人頭付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合型結(jié)算模式，同步縮短結(jié)算周期至按月結(jié)算，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金流穩(wěn)定。
一、覆蓋病種范圍與支付標(biāo)準(zhǔn)
病種分類與支付限額
茂名市將特殊病種分為三大類：重大疾病（如癌癥、器官移植）、慢性重癥疾病（如尿毒癥、糖尿病并發(fā)癥）及其他特殊治療需求病種。不同病種設(shè)定年度支付限額，超出部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)。病種類別 年度支付限額（元） 個(gè)人自付比例 重大疾病 500,000 8% 慢性重癥疾病 300,000 10% 其他特殊病種 150,000 12% 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
支付限額與居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）掛鉤，每年由市醫(yī)保局公布調(diào)整方案，確保基金可持續(xù)性與患者實(shí)際需求匹配。
二、結(jié)算流程優(yōu)化
“一站式”線上結(jié)算
患者通過“粵醫(yī)保”小程序或定點(diǎn)醫(yī)院窗口完成備案后，治療費(fèi)用直接由醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，無需個(gè)人墊付。異地就醫(yī)患者可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。預(yù)付金制度
醫(yī)療機(jī)構(gòu)按季度向醫(yī)保部門申請(qǐng)預(yù)付金，額度為上一年度特殊病種費(fèi)用總額的20%，緩解醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。
三、待遇保障機(jī)制
起付線與封頂線調(diào)整
特殊病種患者不設(shè)起付線，年度支付封頂線提高至80萬元，困難群體（如低保戶）自付比例再降低5%。藥品與診療目錄擴(kuò)展
特殊病種用藥目錄新增35種靶向藥、罕見病特效藥，診療項(xiàng)目覆蓋范圍擴(kuò)大至質(zhì)子重離子治療等高端醫(yī)療技術(shù)。
政策實(shí)施后，茂名市特殊病種患者年均醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減少約2.3萬元，醫(yī)保基金使用效率提升18%。新結(jié)算模式通過精細(xì)化支付規(guī)則與信息化支撐，實(shí)現(xiàn)患者減負(fù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、基金安全運(yùn)行的多方平衡，為全國(guó)同類地區(qū)提供可復(fù)制的改革樣本。
