職工醫(yī)保自付10%，居民醫(yī)保自付20%-30%，特殊病種（如器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析）居民醫(yī)保自付20%。

2025年湖北隨州門診特殊病種自付比例依據(jù)參保類型和病種不同而有所差異，職工醫(yī)保參保人門診特殊疾病政策范圍內(nèi)費(fèi)用自付10%，居民醫(yī)保自付20%-30%，其中器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析等特殊病種居民醫(yī)保自付20%，所有門診特殊病種均不設(shè)起付線，且無單獨(dú)年度支付限額，按照基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行。隨州市門診慢特病病種目錄共37種，分為門診特殊疾病和門診慢性病，不同病種對應(yīng)不同支付比例和年度限額，參保人需按規(guī)定進(jìn)行資格認(rèn)定，部分病種需定期復(fù)審。

一、門診特殊病種自付比例及待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 自付比例與報銷機(jī)制門診特殊疾病參照住院管理，職工醫(yī)保報銷90%，即自付10%；居民醫(yī)保報銷70%，即自付30%，但器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析等特殊病種居民醫(yī)保報銷80%，即自付20%。門診慢性病職工醫(yī)保報銷80%，自付20%；居民醫(yī)保報銷60%，自付40%。所有病種均不設(shè)起付線，個人自付費(fèi)用可納入職工大額補(bǔ)助、居民大病保險和醫(yī)療救助范圍。

2. 病種范圍與年度支付限額 隨州市執(zhí)行全省統(tǒng)一的37種門診慢特病目錄，其中門診特殊疾病包括惡性腫瘤門診治療（含放化療）、慢性腎功能衰竭（含透析）、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等，這些病種不設(shè)單獨(dú)年度支付限額，按基本醫(yī)保年度最高支付限額執(zhí)行。門診慢性病如糖尿病、高血壓、冠心病、帕金森病等，則按病種設(shè)置年度支付限額，職工和居民醫(yī)保限額不同。

   表：隨州市主要門診特殊病種與慢性病年度支付限額對比（單位：元）

   病種名稱	職工醫(yī)保年限額	居民醫(yī)保年限額	復(fù)審期限
   惡性腫瘤門診治療	統(tǒng)籌基金最高限額	統(tǒng)籌基金最高限額	5年
   慢性腎功能衰竭（非透析）	6000	3600	5年
   慢性腎功能衰竭透析	統(tǒng)籌基金最高限額	統(tǒng)籌基金最高限額	無
   器官移植抗排異治療	統(tǒng)籌基金最高限額	統(tǒng)籌基金最高限額	無
   糖尿病	3100	1800	5年
   高血壓	3100	1200	無
   冠心病	3100	1500	無
   腦血管病后遺癥	3100	1200	2年
   重性精神病	統(tǒng)籌基金最高限額	統(tǒng)籌基金最高限額	無
   血友病	統(tǒng)籌基金最高限額	統(tǒng)籌基金最高限額	無

3. 多病種待遇疊加規(guī)則 參保人同時患多個門診慢性病，在待遇水平最高病種限額基礎(chǔ)上，增加待遇水平位居第二病種限額標(biāo)準(zhǔn)的50%，例如同時患糖尿病和高血壓，以糖尿病限額為基數(shù)，增加高血壓限額的50%，進(jìn)一步提高保障水平。門診特殊疾病因無單獨(dú)限額，不適用疊加規(guī)則。

二、資格認(rèn)定與復(fù)審管理

1. 資格認(rèn)定流程門診慢特病實行資格認(rèn)定，參保人可通過“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)?！敝Ц秾毿〕绦?、湖北醫(yī)保服務(wù)平臺個人網(wǎng)廳或各級醫(yī)保服務(wù)窗口、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報，提交二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明及相關(guān)材料，審核通過后享受待遇。惡性腫瘤、器官移植抗排異治療等8種病種可實行備案管理，資料齊全即可快速享受待遇。

2. 復(fù)審與動態(tài)管理 部分病種需定期復(fù)審，如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等，復(fù)審期限一般為2-5年，需在截止前6個月申請，復(fù)審期間可繼續(xù)享受待遇，未按時申請則待遇終止。血友病、器官移植抗排異治療、重性精神病等病種無需復(fù)審。復(fù)審流程與申請流程一致，確保待遇精準(zhǔn)發(fā)放。

三、待遇銜接與政策執(zhí)行

1. 新老政策銜接 2024年1月1日起隨州市統(tǒng)一執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)，已取得病種資格的參?；颊邿o需再次申請，直接繼續(xù)享受待遇。2023年10-12月為過渡期，原有病種按原待遇執(zhí)行，新增病種按新辦法執(zhí)行。

2. 政策執(zhí)行與監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，合理診療、用藥，嚴(yán)禁超劑量、超范圍開藥、偽造處方等行為。醫(yī)保部門加強(qiáng)監(jiān)管，確保基金安全高效使用，切實減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2025年湖北隨州門診特殊病種自付比例政策設(shè)計科學(xué)合理，職工和居民醫(yī)保差異化管理，特殊病種保障力度更大，病種覆蓋全面，辦理流程便捷，復(fù)審機(jī)制動態(tài)精準(zhǔn)，有效減輕了參保患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)療保障的公平性和可及性。