關(guān)鍵數(shù)據(jù)：肇慶市職工醫(yī)保普通門診年度最高支付限額為2017元，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工報(bào)銷比例達(dá)65%，退休職工70%。
2025年廣東肇慶門診特病檢查項(xiàng)目報(bào)銷范圍主要涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)的住院及特定病種門診費(fèi)用，包含基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)?！罢馗１！钡亩鄬哟伪Ｕ稀?bào)銷需符合肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，且參保人需提前選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
一、門診特病報(bào)銷范圍與條件
醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用
- 住院及特定病種門診費(fèi)用中符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余部分可申請(qǐng)“肇福保”一次報(bào)銷或二次報(bào)銷。
- 目錄外費(fèi)用（如自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目）需自行承擔(dān)，不納入報(bào)銷范疇。
特藥及罕見病藥品保障
- 院外惡性腫瘤特藥：15種指定自費(fèi)藥品費(fèi)用可申請(qǐng)報(bào)銷，無免賠額，但參保前已確診惡性腫瘤者不適用。
- 罕見病藥品：6種指定藥品費(fèi)用可報(bào)銷，同樣無免賠額，但參保前確診罕見病不納入保障。
既往癥影響
- 四大類嚴(yán)重既往癥人群（如惡性腫瘤、終末期腎病等）報(bào)銷比例下調(diào)：
一次報(bào)銷比例降至30%，二次報(bào)銷降至25%。
- 四大類嚴(yán)重既往癥人群（如惡性腫瘤、終末期腎病等）報(bào)銷比例下調(diào)：
二、報(bào)銷比例與起付線規(guī)則
基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)
- 起付線：住院及門特費(fèi)用需先扣除基本醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)。
- 報(bào)銷比例：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異化：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) 在職職工 退休職工 一級(jí) 65% 70% 二級(jí) 60% 65% 三級(jí) 55% 60%
肇福保補(bǔ)充報(bào)銷
- 一次報(bào)銷：扣除1.8萬元年免賠額后，非既往癥人群按70%報(bào)銷，限額100萬元；既往癥人群30%。
- 二次報(bào)銷：合規(guī)費(fèi)用超3.8萬元免賠額后，非既往癥人群50%（限額50萬元），既往癥人群25%。
- 定額報(bào)銷：費(fèi)用達(dá)1.2萬-3.8萬元可定額報(bào)銷200元。
三、流程與注意事項(xiàng)
選點(diǎn)要求
參保人需在“粵醫(yī)?！毙〕绦蜻x定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，至少含1家一級(jí)或未定級(jí)機(jī)構(gòu)，未選點(diǎn)則無法報(bào)銷。
結(jié)算方式
- 支持直接結(jié)算：在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷部分自動(dòng)扣除，剩余費(fèi)用由個(gè)人支付。
- 手工報(bào)銷：因系統(tǒng)故障等特殊情況需自費(fèi)后，憑票據(jù)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
健康服務(wù)權(quán)益
連續(xù)參保2年且未理賠者可免費(fèi)選擇超聲波潔牙、兒童涂氟或癌癥篩查等附加服務(wù)。
肇慶2025年門診特病報(bào)銷以醫(yī)保目錄為核心，通過多層次保障減輕患者負(fù)擔(dān)，但需注意既往癥、選點(diǎn)及目錄限制。參保人應(yīng)優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并合理利用“肇福?！钡难a(bǔ)充作用，最大化享受政策紅利。
