70%
2025年云南玉溪職工醫(yī)保門診特殊疾病待遇將延續(xù)現(xiàn)行框架，覆蓋起付標準、報銷比例及支付限額三大核心要素。參保職工經備案后，在定點醫(yī)療機構治療特定疾病的門診費用，醫(yī)?；鸢幢壤苯咏Y算，大幅減輕患者長期用藥負擔。
一、 覆蓋范圍與認定流程
病種目錄：涵蓋32種疾病，包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等（詳見表1）。
資格認定：
- 需由二級及以上醫(yī)院出具診斷證明。
- 提交至玉溪市醫(yī)保經辦機構審核備案，有效期2年。
表1：門診特病主要覆蓋病種
疾病類別 具體病種示例 新增病種（2025年） 重癥慢性病 尿毒癥、血友病 肺動脈高壓 免疫系統(tǒng)疾病 類風濕關節(jié)炎、重癥肌無力 特發(fā)性肺纖維化 器官功能衰竭 肝硬化失代償期、心力衰竭 —
二、 待遇支付標準
起付線與封頂線：
- 年度起付標準：在職職工600元，退休人員400元。
- 支付限額：基礎病種2萬元/年，部分重癥提高至4萬元。
報銷比例（見表2）：
- 在職職工：70%
- 退休人員：80%
- 二級以下醫(yī)療機構報銷比例上浮5%。
表2：2025年門診特病報銷細則
參數類型 在職職工 退休人員 備注 起付標準（元） 600 400 年度內累計計算 報銷比例（%） 70 80 乙類藥品先自付10% 最高支付額（萬元） 2-4 2-4 按病種分級限額
三、 就醫(yī)管理與結算規(guī)則
- 定點機構要求：
- 必須選擇玉溪市醫(yī)保定點醫(yī)院，優(yōu)先基層醫(yī)療機構。
- 外配處方需在定點藥店購藥。
- 結算方式：
- 持社?？?/strong>直接刷卡即時結算。
- 未備案或跨省就醫(yī)報銷比例降低15%。
四、 藥品與服務保障
- 目錄管理：
- 藥品限定云南省醫(yī)保藥品目錄，覆蓋抗腫瘤靶向藥、免疫制劑等。
- 診療項目需符合國家基本醫(yī)保服務目錄。
- 特藥審批：
高值藥品（如PD-1抑制劑）需責任醫(yī)師申請+醫(yī)保局審批。
玉溪市通過動態(tài)調整病種目錄與支付限額，持續(xù)優(yōu)化職工醫(yī)保門診特病保障機制。2025年政策將強化大病兜底功能，建議參保職工通過政務服務平臺或醫(yī)保服務熱線獲取最新待遇細則，確保權益精準落地。
