甘肅省天水市參保人員已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且認(rèn)定通過的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等 10 個病種，可在就醫(yī)地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。已申辦門診慢特病的參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)購藥時，無需備案，在就醫(yī)地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。因特殊原因未在就醫(yī)地直接結(jié)算的，由參保人員先行全額墊付費(fèi)用，持門診發(fā)票原件和費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工（零星）報銷。
天水市門診慢特病報銷政策自 2025 年有了新調(diào)整，門診慢性特殊疾病病種由 47 種擴(kuò)大到 68 個病種，報銷不設(shè)起付線。參保人員按照病種可選擇天水市范圍內(nèi)任意一家具有認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診慢特病病種認(rèn)定。下面為您詳細(xì)介紹異地報銷規(guī)則：
一、異地就醫(yī)直接結(jié)算
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：已申辦門診慢特病的參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)購藥時，無需備案，可直接在就醫(yī)地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行 “一站式” 結(jié)算 。即患者在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門直接結(jié)算，患者只需支付個人自付部分。
- 跨省異地就醫(yī)：
- 備案條件與流程：參保人員需先辦理跨省異地就醫(yī)備案。可通過 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺” APP 或小程序，在首頁找到 “異地就醫(yī)備案”，選擇 “門診慢特病” 類型，填寫疾病診斷（如糖尿?。⒕歪t(yī)城市等信息提交，部分地區(qū)可能需上傳診斷證明、社?？ㄕ掌?；也可直接撥打參保地醫(yī)保局電話，提供身份證、病種等信息，通過人工辦理備案 。
- 適用病種范圍：已辦理跨省異地就醫(yī)備案，且認(rèn)定通過的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等 10 個病種，可在就醫(yī)地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 。
- 結(jié)算方式：看病時攜帶醫(yī)保卡（或醫(yī)保電子憑證），告知醫(yī)生進(jìn)行 “異地慢特病直接報銷”。醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)會自動識別備案信息，按照參保地報銷政策計算報銷金額，患者僅支付個人自付部分。例如，若報銷比例為 70%，患者只需支付醫(yī)療費(fèi)用的 30% 。
二、異地就醫(yī)手工（零星）報銷
- 適用情況：因特殊原因未在就醫(yī)地直接結(jié)算的，如就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)未開通相關(guān)直接結(jié)算服務(wù)等，參保人員需先行全額墊付醫(yī)療費(fèi)用 。
- 所需材料：參保人員需持門診發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報銷 。不同病種可能還需提供病歷、診斷證明等材料，具體要求可咨詢參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 。
- 報銷流程：參保人員將準(zhǔn)備好的材料提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，按照參保地門診慢特病報銷政策核算報銷金額，并將報銷款項(xiàng)支付給參保人員 。一般審核周期在一定工作日內(nèi)完成，具體時長各地有所不同 。
三、報銷比例與支付限額
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：
- Ⅰ 類 53 個病種：報銷比例為 70%。其中，甲狀腺功能減退癥、克汀病等 12 個病種年度支付限額 2000 元；糖尿病伴有并發(fā)癥 (2 種以內(nèi))、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等 7 個病種年度支付限額 3000 元；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等 23 個病種年度支付限額 4000 元；糖尿病伴有并發(fā)癥 (3 種及以上)、重癥肌無力等 5 個病種年度支付限額 5000 元；慢性心力衰竭年度支付限額 6000 元；肝硬化失代償期、腦梗死、慢性腎功能衰竭、腎病綜合征等 4 個病種年度支付限額 10000 元；苯丙酮尿癥年度支付限額 14000 元 。
- Ⅱ 類 10 個病種：報銷比例為 80%。其中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡年度支付限額 8000 元；系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、白血病門診治療、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）等 4 個病種年度支付限額 10000 元；再生障礙性貧血年度支付限額 20000 元；血友病、腹膜透析等 2 個病種年度支付限額 60000 元；血液透析、器官移植抗排異治療等 2 個病種年度支付限額 80000 元 。
- Ⅲ 類 5 個病種：報銷比例為 70%。其中，潰瘍性結(jié)腸炎年度支付限額 2000 元；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、非病毒性肝炎、銀屑病等 3 個病種年度支付限額 3000 元；風(fēng)濕性心臟病年度支付限額 7000 元 。
- 職工醫(yī)保：在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合職工基本醫(yī)療保險政策范圍的費(fèi)用，退休人員報銷比例為 80%、在職職工報銷比例為 75%。每人每年只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別確定：三級醫(yī)院為 800 元、二級醫(yī)院為 400 元、一級醫(yī)院為 150 元。異地門診慢特病的報銷比例比市內(nèi)報銷比例降低 5% 。
四、注意事項(xiàng)
- 病種認(rèn)定：參保人員需按規(guī)定進(jìn)行門診慢特病病種認(rèn)定，可選擇天水市范圍內(nèi)具有認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定 。認(rèn)定結(jié)果在全省范圍內(nèi)互認(rèn)，因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、跨統(tǒng)籌區(qū)等原因均不需重新認(rèn)定 。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇：無論是省內(nèi)還是跨省異地就醫(yī)，都需在門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥才能享受報銷待遇。可通過國家醫(yī)保 APP 等渠道查詢異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 。
- 備案信息準(zhǔn)確性：辦理異地就醫(yī)備案時，需確保填寫的信息準(zhǔn)確無誤，如疾病診斷、就醫(yī)城市等，備案時填寫的病種需與就醫(yī)診斷一致，否則可能影響報銷 。
天水市 2025 年門診特殊病種異地報銷規(guī)則旨在為參保人員提供更便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)，減輕患者異地就醫(yī)負(fù)擔(dān)。參保人員需提前了解相關(guān)政策，按規(guī)定做好備案、選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等事宜，以便順利享受報銷待遇。
